笔者在跟诊之初,对症状的收集及分析都极为生疏,幸得师兄推荐学习姚梅龄老师讲症状鉴别诊断学的视频,方有豁然开朗、拨云见月之感。分为三篇文章依次更新:1本症鉴别、2伴症鉴别、3如何分析症状的机理。本文重点讲本症鉴别。 中医传统的鉴别诊断方法有“症状鉴别诊断”、“证候鉴别诊断”和“疾病鉴别诊断”三种。 一个症状,可以出现于多种证候之中,也就是说,一个症状可有多种病因病机属性。因此,这就决定了我们在分析具体病例某一症状属性时,必须运用鉴别诊断方法。 症状是中医接触疾病的第一切入点, 如果病情资料没有采集清楚, 后面的分析也可能出错。 没有准确、细致、精确的观察, 就没有准确的分析。 而中医侧重患者的自觉症状。 姚梅龄老师:观察观察再观察! 本证鉴别是指根据某一单独症状的不同现症特点,初步鉴别该症本质属性的诊断方法。 首先在采集症状时要懂得辨别症状: ①正确区分正常生理现象和异常生理现象。 举例:饥饿时乏力得食乏力感除,平时饿的不明显就不会发,这一般是正常现象,若平素特别容易饥饿,一饿就乏力、汗出、手抖、心慌,这就属于异常现象了,这是气血虚的表现。 ②同时要跟疑似、类型的现象。 例如麻木是不同的症状,麻是多了本不该有的感觉,木是该有的感觉没有了。麻多由风所主,木多由于湿痰、死血所致。 本症鉴别的详细内容,请看这个思维导图。(以伤寒及金匮的条文为例)
例如头痛,可出现于多种证之中,即具有多种不同的本质属性。然而,不同本质属性的头痛,往往有不同的现症特点。(以下段落为姚老讲课内容)
比如头痛,有临床经验的医生都知道,病人往往会把头晕、头昏、头微微胀叫做头痛,其实头不痛。所以在做症状观察的时候先要辨别,这是一个什么现象?这个现象要观察得很细致精准。
此外需要明确头痛的部位,后脑痛多半是太阳经的痛,偶尔是阳明经的痛;颠顶痛多是厥阴经痛;耳前后痛多半是少阳经的痛;眉棱骨痛多是阳明表证的痛,当然也有可能是阳明里证的风火上涌引起的。
姚老讲以经络循行鉴别病位,言其常而必有变,切勿机械。就前额头痛而言,病位以足阳明经为主,因胃经循行前额正中部,而足太阳膀胱经、胆经、肝经、督脉亦有上循。故姚荷生老言:不明经络则难以明病位。
在论前额除了经络循行,局部还有皮、肉、骨、营、卫、气、血、津等生理物质,如精虚失养或瘀血导致的头痛又另当别论,其病位不止阳明一端,未可尽拘,仍需鉴别。
后脑麻木痛,少阳经病多见,因为少阳经有分支络后脑,从临床上来看,发病的概率是少阳经的风湿表证多,它的痛是一种木木的痛,如果湿重,甚至可以后脑麻木。你要会问诊,“你枕到枕头上,后脑有没有跟隔了一层布一样的感觉,是不是有点感觉不灵敏? ”
这种痛之所以可以证实它是少阳经的痛,是因为它痛可以连到后项、肩颈,甚至连到前臂,沿着手少阳三焦经的经脉分布,它还可能引起偏侧的项强。《黄帝内经》中说:“诸痉项强,皆属于湿”,手少阳三焦经是决渎之官,通调水道,人体的津液敷布,三焦是一个重要的通道,如果风湿痹阻了少阳经的经脉,他就可以后脑麻木疼痛,连及一侧的项强,甚至连到肩臂。也就是说,《黄帝内经》所讲的“诸痉项强,皆属于湿”,是一侧的项强远多于两侧的。
从部位来讲,太阳风寒的项强是在正中,所以张仲景有时候描写少阳经的项强是讲颈项强。比如《伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。他加一个颈字是突出不完全在背后的项痛,是在侧一点,而且一边多于两边,湿重多见于右边,风重、瘀重的多见于左边。
认识头痛还有另外精细的一面,即疼痛的性质。昏痛多属风;胀痛多属热和火,如果火重,风火往上涌,剧烈的可以胀而不止,头痛如裂的往往是风火;紧痛多属寒;重痛多属湿,当然刚才还讲了个后脑木痛也多属湿;如果湿痹肌肉,也可以伴紧,首如裹。还有内伤病的疼痛性质,如抽痛多属风,如果是长年的病,这种风往往是建立在营瘀,或者血痹血瘀的基础上,要采用行血风自灭的治疗原则,经脉、肤 表、肌肉、肌腱的营气瘀阻可以抽痛。血痹是血虚血滞,是双重的概念。剌痛往往多见于血瘀,其次是营瘀。头部空痛,似无脑浆,多是精亏、阴亏,这是诊断病机。从经脉循行讲少阴虽不上头,但是肾生髓, 髓生骨,骨生脑,如果肾亏的话,髓不充脑就可以出现空痛。
此外,还有头痛和时间的关系,持续性痛往往是邪实,而且有形之邪多于无形之邪。邪之不去,病终不除,这是辨证的大法眼,这是实证的辨证要点。虚证往往是时作时止,劳后发作。何况还有伴随症状,头痛是否喜按等等。还有发作的时间,比如六经旺时,也是有比较好的参考价值。我曾治疗了一例慢性鼻炎患者,他就是阳明旺时前额痛,即申酉时痛,平时容易鼻塞,擤黄鼻涕,能食,无大汗、大渴,无发热, 无胃痛、便溏,诊断阳明经的表证,用葛根芩连汤,重用葛根,结果五六包药就治好了。定时痛,跟时间的关系,这都是自然的节律。
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