笔者在跟诊之初，对症状的收集及分析都极为生疏，幸得师兄推荐学习姚梅龄老师讲症状鉴别诊断学的视频，方有豁然开朗、拨云见月之感。分为三篇文章依次更新：1本症鉴别、2伴症鉴别、3如何分析症状的机理。本文重点讲本症鉴别。 中医传统的鉴别诊断方法有“症状鉴别诊断”、“证候鉴别诊断”和“疾病鉴别诊断”三种。 一个症状，可以出现于多种证候之中，也就是说，一个症状可有多种病因病机属性。因此，这就决定了我们在分析具体病例某一症状属性时，必须运用鉴别诊断方法。 症状是中医接触疾病的第一切入点， 如果病情资料没有采集清楚， 后面的分析也可能出错。 没有准确、细致、精确的观察， 就没有准确的分析。 而中医侧重患者的自觉症状。 姚梅龄老师：观察观察再观察！ 本证鉴别是指根据某一单独症状的不同现症特点，初步鉴别该症本质属性的诊断方法。 首先在采集症状时要懂得辨别症状： ①正确区分正常生理现象和异常生理现象。 举例：饥饿时乏力得食乏力感除，平时饿的不明显就不会发，这一般是正常现象，若平素特别容易饥饿，一饿就乏力、汗出、手抖、心慌，这就属于异常现象了，这是气血虚的表现。 ②同时要跟疑似、类型的现象。 例如麻木是不同的症状，麻是多了本不该有的感觉，木是该有的感觉没有了。麻多由风所主，木多由于湿痰、死血所致。 本症鉴别的详细内容，请看这个思维导图。（以伤寒及金匮的条文为例）
例如头痛，可出现于多种证之中，即具有多种不同的本质属性。然而，不同本质属性的头痛，往往有不同的现症特点。（以下段落为姚老讲课内容）
比如头痛，有临床经验的医生都知道，病人往往会把头晕、头昏、头微微胀叫做头痛，其实头不痛。所以在做症状观察的时候先要辨别，这是一个什么现象？这个现象要观察得很细致精准。
此外需要明确头痛的部位，后脑痛多半是太阳经的痛，偶尔是阳明经的痛；颠顶痛多是厥阴经痛；耳前后痛多半是少阳经的痛；眉棱骨痛多是阳明表证的痛，当然也有可能是阳明里证的风火上涌引起的。
姚老讲以经络循行鉴别病位，言其常而必有变，切勿机械。就前额头痛而言，病位以足阳明经为主，因胃经循行前额正中部，而足太阳膀胱经、胆经、肝经、督脉亦有上循。故姚荷生老言：不明经络则难以明病位。
在论前额除了经络循行，局部还有皮、肉、骨、营、卫、气、血、津等生理物质，如精虚失养或瘀血导致的头痛又另当别论，其病位不止阳明一端，未可尽拘，仍需鉴别。
后脑麻木痛，少阳经病多见，因为少阳经有分支络后脑，从临床上来看，发病的概率是少阳经的风湿表证多，它的痛是一种木木的痛，如果湿重，甚至可以后脑麻木。你要会问诊，“你枕到枕头上，后脑有没有跟隔了一层布一样的感觉，是不是有点感觉不灵敏？ ”
这种痛之所以可以证实它是少阳经的痛，是因为它痛可以连到后项、肩颈，甚至连到前臂，沿着手少阳三焦经的经脉分布，它还可能引起偏侧的项强。《黄帝内经》中说：“诸痉项强，皆属于湿”，手少阳三焦经是决渎之官，通调水道，人体的津液敷布，三焦是一个重要的通道，如果风湿痹阻了少阳经的经脉，他就可以后脑麻木疼痛，连及一侧的项强，甚至连到肩臂。也就是说，《黄帝内经》所讲的“诸痉项强，皆属于湿”，是一侧的项强远多于两侧的。
从部位来讲，太阳风寒的项强是在正中，所以张仲景有时候描写少阳经的项强是讲颈项强。比如《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。他加一个颈字是突出不完全在背后的项痛，是在侧一点，而且一边多于两边，湿重多见于右边，风重、瘀重的多见于左边。
认识头痛还有另外精细的一面，即疼痛的性质。昏痛多属风；胀痛多属热和火，如果火重，风火往上涌，剧烈的可以胀而不止，头痛如裂的往往是风火；紧痛多属寒；重痛多属湿，当然刚才还讲了个后脑木痛也多属湿；如果湿痹肌肉，也可以伴紧，首如裹。还有内伤病的疼痛性质，如抽痛多属风，如果是长年的病，这种风往往是建立在营瘀，或者血痹血瘀的基础上，要采用行血风自灭的治疗原则，经脉、肤 表、肌肉、肌腱的营气瘀阻可以抽痛。血痹是血虚血滞，是双重的概念。剌痛往往多见于血瘀，其次是营瘀。头部空痛，似无脑浆，多是精亏、阴亏，这是诊断病机。从经脉循行讲少阴虽不上头，但是肾生髓， 髓生骨，骨生脑，如果肾亏的话，髓不充脑就可以出现空痛。
此外，还有头痛和时间的关系，持续性痛往往是邪实，而且有形之邪多于无形之邪。邪之不去，病终不除，这是辨证的大法眼，这是实证的辨证要点。虚证往往是时作时止，劳后发作。何况还有伴随症状，头痛是否喜按等等。还有发作的时间，比如六经旺时，也是有比较好的参考价值。我曾治疗了一例慢性鼻炎患者，他就是阳明旺时前额痛，即申酉时痛，平时容易鼻塞，擤黄鼻涕，能食，无大汗、大渴，无发热， 无胃痛、便溏，诊断阳明经的表证，用葛根芩连汤，重用葛根，结果五六包药就治好了。定时痛，跟时间的关系，这都是自然的节律。
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