心衰治疗还要补铁?是“雪中送炭”还是“锦上添花”?
任承潜 副主任医师
株洲恺德心血管病医院 心血管内二科主任
中国心衰中心认证专家,中国胸痛中心认证专家,湖南心衰中心联盟常务委员,株洲市胸痛联盟培训指导组副组长,湖南省疑难心电图及心律失常诊断联盟委员,中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会湖南联盟委员,国际血管联盟中国分部心血管分会委员,湖南省健康服务业协会第一届心血管健康分会理事。毕业于中南大学湘雅医学院,擅长心血管疾病的诊治及心电图诊断,尤其对顽固性心衰、严重心律失常的诊疗及心血管病的防治具有丰富的临床经验,熟练掌握心内科疑难急危重病症的诊断与抢救,在国家核心期刊上发表医学论文多篇。心衰是所有心血管疾病的终末期阶段,70岁以上的老人中,每10个人就有一个人患有心衰,除着心衰病情的进展,危害呈渐进性发展。尽管对心衰发病机理研究的深入以及治疗方案的日新月异,但在心衰治疗的漫漫长路上却存在很多“拦路虎”。
临床研究发现,急性/慢性心衰患者中,其中铁缺乏占24%-75%,铁缺乏合并贫血占43%-78%,铁缺乏不合并贫血占15%-65%,从统计数据可以看出,贫血和缺铁在心衰患者中普遍存在,并且经常共同存在。同时研究还发现,铁缺乏伴或不伴贫血都与心衰的严重程度和不良预后密切相关,贫血会加重心衰症状,增加住院次数和时间,升高死亡率,与非贫血的患者相比,贫血患者心功能进展为III级或IV级的比例升高35%,死亡风险增加66%。
心衰合并铁缺乏及贫血的发病机制比较复杂,可能与以下因素有关:
1、促炎症反应:心衰时多种炎性因子的大量释放,可抑制促红细胞生成素的分泌,同时抑制骨髓红细胞增生,并减少铁的吸收。2、造血原料缺乏:心衰常常引起胃肠道淤血,消化道吸收铁的功能下降或药物影响铁的吸收,导致缺铁。3、促红细胞生成素合成相对不足:心衰时易导致或并发肾功能损害,促红细胞生成素减少,而促红细胞生成素是红细胞合成的必需物质。4、药物影响:心衰治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂类药物,不仅影响促红细胞生成素合成,还会抑制促红细胞生成素发挥促进红细胞生成的作用,使血红蛋白水平降低。在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》及《2021 ESC心衰诊治指南》中明确指出:所有的心衰患者均应筛查铁缺乏及贫血,应对所有心衰患者进行血常规、血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度检测。铁蛋白<100ug/L或铁蛋白100-299ug/L,但转铁蛋白饱和度<20%可诊断为铁缺乏,在此基础上血红蛋白<130g/L(男)/<120g/L(女)时,可诊断为心衰合并贫血。一旦确诊铁缺乏,铁剂治疗应作为首选,铁剂分为口服和注射用铁剂两大类,根据病情严重程度和个人耐受情况,使用有所差异。口服铁剂起效慢,对胃肠道刺激比较大,部分患者不耐受;而静脉铁剂不良反应相对少,效果好,患者容易接受。2021年ESC心衰指南指出,有症状的心衰患者合并铁缺乏,建议进行静脉补铁治疗,以改善症状、提高运动耐量和生活质量。目前静脉铁剂主要有蔗糖铁、羧基麦芽糖铁和低分子右旋糖苷铁,其中羧基麦芽糖铁被认为具有良好的耐受性,不良反应最小。需要注意的是,无论以哪种形式补铁,都不可过量,注意定期复查血清铁等指标,以免引起铁中毒。在服用铁剂时,不宜喝咖啡、喝茶,避免降低药效。在心衰患者中,输血治疗的研究数据有限,改善心衰患者的贫血状况作用有限。输血治疗本身并不会增加心衰患者的死亡率,但应考虑到输血可能带来的相关并发症,包括加重心衰、发热、输血相关急性肺损伤等,因此,输血不能作为改善心衰患者的贫血的长期治疗手段,仅限于在紧急情况下使用,一般来说血红蛋白>80g/L不主张输血治疗。动物血(如鸭血、鸡血、猪血等血制品)铁的含量较高,而且都是易于被人体利用的血红素铁,为补血佳品。此外,可适当多摄入含铁丰富的食物如菠菜、木耳、紫菜、瘦肉、动物肝脏等。维生素C能促进铁的吸收,可以多吃含维生素C丰富的猕猴桃、西红柿、草莓、桔子、酸枣、西兰花、彩椒等。贫血在心衰患者中普遍存在,铁缺乏是导致贫血最常见的原因,都与患者的预后和死亡密切相关,心衰患者补铁治疗既能改善症状,同时身体机能、运动持久度与生活品质都能获得改善,可以看出心衰患者补铁治疗不仅仅是“雪中送炭”更是“锦上添花”!
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