随着人们生活方式改变及社会老龄化加剧，老年人缺血性脑卒中的发病率正在逐年增加。脑卒中后有70%～80%的患者都遗留不同程度的残疾，包括瘫痪、吞咽困难、大小便失禁、抑郁、焦虑、癫痫、痴呆、认知功能障碍等。本文对《老年缺血性脑卒中慢病管理指南》（以下简称“指南”）进行分享，旨在加强老年缺血性脑卒中慢病管理，以促进老年缺血性脑卒中患者的康复及减少复发。
一、西药干预
1. 控制危险因素
老年人高血压的治疗应充分考虑基础疾病的影响，首选长效、稳定、肝肾损害小的降压药。老年患者降压范围应根据个体全身情况适当调节，高龄患者可考虑控制在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下（B1：证据质量B，推荐强度1），降压药选用钙离子通道拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂（A1：证据质量A，推荐强度1）。
高达60%~70%缺血性脑卒中患者合并糖耐量异常或糖尿病，具体的血糖控制指标和治疗目标需要综合考虑到患者年龄、是否合并大血管疾病、生活方式及疾病管理的能力，尤其要特别注意严格防范老年人低血糖事件发生（C1：证据质量C，推荐强度1）。一般老年糖尿病糖化血红蛋白（HbA1c）的目标值范围在7.0%~8.5%（C2：证据质量C，推荐强度1）。在降血糖药物选择方面，可优先选择有临床证据证明可降低脑卒中事件发生风险的降血糖药物，例如二甲双胍、吡格列酮及胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等（C1）。
缺血性脑卒中高脂血症患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值＜1.8 mmol/L（即70 mg/dL）或者至少降低50%（A1）。如基线LDL-C已达到该目标值，仍需要使LDL-C进一步降低30%。根据患者血脂调整的目标及机体耐受情况，如血脂未达标，可加用依折麦布联合应用。如果使用最大耐受剂量的他汀和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥1.8 mmol/L，或者使用他汀类药物出现不良反应不能耐受，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin9型（PCSK9）抑制剂是合理的，但长期（＞3年）使用的安全性尚未确定（C2）。
2. 抗栓治疗
对于非心源性缺血性脑卒中患者，抗血小板治疗能显著降低再发血管事件的风险（A1）。目前普遍单用阿司匹林（100 mg/次，1次/d）或氯吡格雷（75 mg/次，1次/d）作为缺血性脑卒中长期二级预防用药。最近研究发现大多数亚洲患者在遗传上不具备将氯吡格雷转化为其活性代谢物的能力，因携带CYP2C19功能缺失，此类患者可选用替格瑞洛（90 mg/次，2次/d）。西洛他唑（100 mg/次，2次/d）也可作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物。
对于服用阿司匹林后有严重胃肠道反应、胃溃疡或阿司匹林过敏、抵抗的缺血性脑卒中患者，使用吲哚布芬（100 mg/次，2次/d）是可行的（C1）。
对于老年患者，应评估胃肠道功能、肾功能及凝血功能等情况，个体化地评价缺血和出血风险来选择药物及使用的剂量（B1）。
对于心源性缺血性脑卒中患者，应采用抗凝治疗预防再发脑卒中和血栓栓塞（A1）。
对于非瓣膜性心房颤动（简称“房颤”）的老年缺血性脑卒中患者，推荐使用口服抗凝药物治疗，选择华法林或达比加群、利伐沙班（A1）。选择华法林抗凝需定期监测国际标准化比值（INR）。建议非高龄老年患者INR值维持在2.0~3.0，高龄或出血高危患者INR值维持在1.6~2.5。对于HAS-BLED评分≥3分、高龄、肾功能不全（内生肌酐清除率30~50 ml/min）的患者，可选择低剂量使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）治疗。合并机械瓣膜置换术以及中重度二尖瓣狭窄的房颤患者为NOAC明确禁忌证，需使用华法林抗凝。
对缺血性脑卒中风险高同时伴有出血风险的患者，应在严密监测下进行抗凝治疗；对出血风险高而脑卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。
3. 保护血管内皮，防治血管斑块
他汀类药物能降低胆固醇、保护血管内皮、稳定及逆转斑块，目前已成为抗动脉粥样硬化、降低缺血性脑卒中复发的预防药物（A1）。老年缺血性脑卒中患者使用他汀类药物可参考《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》。在服用他汀类药物期间，注意监测肝功能及观察肌肉情况，如肝脏转氨酶升高超出正常值3倍或肌酸激酶超过正常值5倍，需要停药，立即就诊（C1）。
二、中成药干预
指南推荐纳入了中成药，根据患者病情，可选用以下1~2种中成药进行干预，药物包括：华佗再造丸（A1）、三七通舒胶囊（B1）、银杏叶滴丸／银杏叶胶囊／银杏叶片（B1）、银杏酮酯滴丸（B1）、脑脉泰胶囊（B2）、灯盏生脉胶囊（B1）、血塞通软胶囊（B1）、脑心通胶囊（B1）、脑心清片（B1）、大活络胶囊／大活络丸（B1）、川蛭通络胶囊（B2）、龙血通络胶囊（B2）、通塞脉片（B2）、灯银脑通胶囊（B2）。
高血压患者可选用松龄血脉康胶囊（B1），高脂血症患者可选用血滞通胶囊（B2），PSD患者可选用舒肝解郁胶囊（B2），伴焦虑患者可选用乌灵胶囊（B2）。
越来越多的研究表明应该将生活方式干预纳入日常家庭实践，生活方式医学是一种循证方法，通过用健康的行为取代不健康的行为来预防、治疗和促进疾病的转归（A1）。生活方式需主要关注6个方面，包括健康饮食、运动锻炼、压力管理、睡眠管理、社会关系和远离不良习惯等危险因素。
一、饮食调理
对于缺血性脑卒中患者，建议遵循地中海式饮食结构（A1），以减少脑卒中复发的风险。应该用蔬菜、全谷物食品、鱼类、单不饱和脂肪（如特级初榨橄榄油）和多不饱和脂肪（如非热带植物油）等替换富含饱和脂肪酸的饮食（如热带油、脂肪或加工肉类、糖果、奶油和黄油等）（B1）。建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，推荐的食盐摄入量≤6 g/d（A1）。
每日总脂肪摄入量应小于总热量的30%，反式脂肪酸摄入量不超过2 g。建议每日摄入新鲜蔬菜400~500 g、水果200~400 g。适量鱼、禽、蛋和瘦肉，平均摄入总量120~200 g。各种奶制品相当于液态奶300 g。烹调植物油＜25 g。控制添加糖（或称游离糖，即食物中添加的单体糖，如冰糖、白砂糖等）摄入，每日＜50 g，最好＜25 g（A1）。
二、运动治疗
1. 体育锻炼
增加体育活动是改善生活方式的基石，缺乏运动是心脑血管病、2型糖尿病等慢性病可改变的主要危险因素之一。
建议老年人、脑卒中高危人群应进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动处方进行锻炼（B1）。有能力进行体育活动的老年患者，推荐至少进行4次/周、10 min/次的中等强度有氧活动，可降低脑卒中复发风险和复合心脑血管终点事件（B1）。
对于脑卒中后运动能力受损的患者，除常规康复外，由理疗师或运动康复专家等专业人员指导锻炼计划对脑卒中的二级预防也有好处。在所有运动干预措施中，运动再学习方案被认为是总体和短期治疗效果最有效的干预措施。在长期亚组中，以家庭为基础的联合锻炼对脑卒中幸存者的社会参与改善效果最佳。在所有坚持率为90%的干预措施分析中，认知型运动排名最佳（A1）。
2. 康复运动
缺血性脑卒中患者在急性期即需启动康复训练。轻、中度的缺血性脑卒中患者，在发病24~48 h可以进行床边康复、早期离床的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行（B1）。
对于脑卒中患者，建议减少久坐时间，每隔30 min站立3 min或进行轻度运动。对于卧床的患者，尽早在医护人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练（B1）。
有语言功能障碍的患者，建议由语言治疗师从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性地对语音和语义障碍进行治疗，尽早开始，并逐渐增加语言康复训练强度。有吞咽功能障碍的患者，尽早开始吞咽功能的康复训练。
三、睡眠管理
睡眠在代谢调节、情绪调节、记忆巩固、大脑功能恢复和学习中起着至关重要作用，对健康和慢性病的发展有显著影响。20%~40%的老年人患有失眠。失眠被定义为睡眠潜伏期超过30 min，入睡后保持清醒超过30 min，睡眠效率低于85%，或睡眠总时间少于6~6.5 h，每周发生3晚或以上。每个人需要的睡眠时间各不相同，大部分老年人每晚平均睡眠7~9 h。对于缺血性脑卒中患者可行睡眠呼吸监测，发现合并阻塞性呼吸睡眠暂停患者，应于专科评估后给予持续正压通气治疗，改善患者预后（C1）。
四、体重管理
在缺血性脑卒中后进行体重管理可能有助于改善功能结局和降低未来血管事件的风险。建议至少进行6个月的高强度综合生活方式干预，包括减少热量饮食、增加体育活动和行为治疗。超重[身体质量指数（BMI）≥24 kg/m2]或肥胖（BMI≥30 kg/m2）患者，建议参加至少6个月的生活方式综合干预，进行饮食、身体活动和行为疗法（B1）。
五、吸烟、饮酒
吸烟和被动吸烟均为脑卒中的明确危险因素。
建议老年人尽早戒烟，避免被动吸烟，远离吸烟场所。必要时可以采用尼古丁替代产品或口服戒烟药物（A1）。
饮酒者应减少酒精摄入量或戒酒（A1），饮酒的量应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过25 g，女性减半（B2）。不提倡用少量饮酒的方法预防缺血性脑卒中。
一、心理健康状况测评
老年人脑卒中后常见心理问题包括脑卒中后抑郁（PSD）、脑卒中后焦虑（PSAD）、血管性认知障碍（VCI）和脑卒中后疲劳（PSF）等，这些症状可能会导致功能不良和生活质量下降。如果不能得到及时的确诊和治疗可能产生更严重的长期后果。认知功能评估常用简易精神状态检查（MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。心理状态评估可采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、患者健康问卷-９项量表（PHQ-9）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等（B2）。
二、PSD的干预
PSD是最常见的心理健康问题，约33%的脑卒中幸存者受其折磨。导致PSD发生的因素很多，包括抑郁史、脑卒中严重程度、病变部位等。急性脑卒中后预防性抗抑郁治疗可降低患者抑郁发生率、改善抑郁症状、改善运动功能和神经功能，但对死亡率和不良事件发生率无影响，提示急性脑卒中后的抗抑郁治疗值得提倡（A1）。
针对PSD治疗包括药物干预和非药物干预。抗抑郁药物的使用是治疗抑郁症的主要手段，以期达到最佳的治疗效果，但目前并不推荐常规使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）药物来促进PSD的恢复（A1）。
非药物干预包括不同形式的心理治疗、体育活动、非侵入性脑刺激和针灸。心理治疗的方法包括支持治疗、认知行为疗法、家庭治疗及冥想、放松训练等（C2）。
与药物治疗相比，针灸治疗与药物治疗合用时痊愈或缓解的概率增加。使用重复经颅磁刺激或经颅直流电刺激（tDCS）的非侵入性脑刺激已被证明是可以改善抑郁症状的非传统治疗。经随机对照试验研究表明，重复经颅磁刺激能显著改善PSD，且耐受性良好。系统评价研究显示，tDCS对抑郁有效（A1）。单次阳极tDCS可改善PSF症状，其效果可持续至刺激后1周（B1）。
三、PSF的干预
PSF影响了92%的脑卒中后人群。PSF可能会持续数年，其中40%的人在中风后2年内“总是”或“经常”感到疲劳，疲劳严重程度量表可评估不同患者疲劳程度。团体认知行为疗法干预可改善疲劳严重程度（B1）。
在参照循证医学证据的同时，应该充分遵循个体化治疗原则并考虑风险因素及患者（家属）意愿等，选择治疗手段及治疗药物，注意多种治疗方式的整合应用，应注意监控和评估治疗的依从性、疗效、不良反应及症状复发的可能性（C1）。
四、VCI的干预
锻炼、健康饮食、戒烟和教育可能降低VCI的风险。高危老年人群的多因素干预（锻炼、饮食、认知训练及血管危险因素控制）很可能对预防VCI有益。脑卒中后使用他汀类药物与认知障碍风险降低相关（B1）。
越来越多的证据表明，认知康复可能对PSCI患者有益，尚需要进一步研究观察认知康复干预措施的疗效（B1）。
胆碱酯酶抑制剂与N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂用于VCI的治疗效果有待进一步临床评价。对于VCI合并阿尔茨海默病的混合性痴呆，胆碱酯酶抑制剂与美金刚也是治疗选项，美金刚对认知、行为和心理症状、日常生活活动能力和照顾者负担的利弊仍不确定。
参考文献：董欢欢，吕东蔚.老年缺血性脑卒中慢病管理指南[J].中西医结合研究，2022，14（06）：382-392
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