摘要:学中医关键是学思路,学方法,学眼光。中医内容太多,如果什么都要弄懂弄通,几乎是不可能,也没有必要。我所关心的,就是经方如何在现代临床上发挥应有的作用。所以,我看中医,有自己的价值取向和思维方式。
“我初中历史老师的妻子,现年大约33岁。由于她所有的病例记录都没找到,以下是她向我叙述的,有些不全面。10年前患者因分娩导致尿道括约肌撕裂,遂发生尿失禁,经县医院泌外缝合后,置尿管,拔除尿管后,发现尿道半侧括约肌萎缩,仅余黏膜,再次发生尿失禁。遂赴省医科大学一附院泌外科求治,手术前拟给予折叠术,术中未告知病人,即改为悬吊,术后置尿管(据病人自述,约筷子粗,可能为男性尿管)一个月,拔除尿管后,仍发生尿失禁。现尿频约9年,24小时都得用折叠的卫生纸作为尿布垫着,药且月经期间更重,月经过后五六天才稍轻。患者生活质量受到严重影响,但余无所苦。我看了她的舌苔,只有舌尖有一点点红刺,问她心情如何,她说:年纪轻轻,得了此病,整天心烦。据经治大夫诊断:压力性尿失禁。该患者尿道经两次手术,现布满瘢痕,解剖层次紊乱,组织界限不明,已不适合再做手术。在手术无效后,她也吃过河南中医学院一位硕士开的中药,吃了好长一段时间缩泉丸、桑螵蛸散,但无效果。
我接到来信以后,又在网上询问了患者的体型等,答复是体型中等偏丰满。随后我建议服用猪苓汤合四逆散加山栀子。商定处方为:猪苓15g,茯苓15g,泽泻15g,滑石15g,栀子10g,柴胡10g,白芍10g,实10g,生甘草10g。患者服用20剂后症状明显好转,问我是否需要调整,我嘱其继续服用。
所谓压力性尿失禁是一个非常头痛的问题是,指由某些原因导致腹肌突然收缩,腹压增加,以致尿液不由自主地流出来。引起腹压突然增多的原因很多,例如突然大笑、打喷嚏、咳嗽和突然用力提起重物等等。一般中老年妇女比较多见。这位患者分娩受损,再加多次手术,局部组织已经变形,从理论上讲似乎不可能好转了,但是,服用四逆散、猪苓汤加山栀子以后,竟然出现了明显的好转。这不能不佩服经方的神奇!
四逆散,由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药组成,原用来治疗四肢冷、腹中痛为特征的一类症候群。
原文为:“少阴病,四逆,其人或咳或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之为何我会想到用于尿失禁?我的依据有三:
第一,四逆散本可用于治疗“小便不利”,原文上就有。小便不利,一般指小便排出不畅,小便量少,淋漓不尽。但这里的小便不利范围更广,泛则指尿频、尿急、尿痛、排尿迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状。这种小便不利往往伴有少腹部痛及腰痛等。根据本人临床观察,适合于四逆散的小便不利,大多为小便迫,欲便不能,同时伴有腹痛腹胀等。
第二,名医有经验在前。上世纪80年代末读四川名中医范中林先生医案,其中有一例慢性膀胱炎,范老用四逆散加桔梗治愈,对我启发很大。我想,尿频尿急尿痛,与泄利下重无异,则用四逆散本是对证之治。遂将四逆散用于那些久经清热利湿治疗无效的慢性泌尿道感染患者,尤其是有明显小腹部窘迫,并有上腹部拘急等患者,用四逆散合猪苓汤有明显缓解症状的效果。
第三,四逆散是古代的解痉止痛剂,并能缓解心理压力所导致的躯体症状。这张经方所针对的,不是一个局部的症状,而是整体的一种状态。我们来看看原文,其中的少阴病,我们暂且撇开不解释,而原文中的四逆,是关键。四逆,即四肢冷,多为手足冷,特别在气温低时,疼痛时,精神紧张时,冷感更为明显。这不仅仅是一种症状,更是一种体质状态是一种对疼痛敏感,对寒冷气温敏感,易紧张,易肌肉痉挛的体质类型我称之为“柴胡体质”。尿失禁虽难治,但有时通过全身的调理,可以改善局部症状。
猪苓汤治淋,是张仲景的经验。所谓淋,不是今天所说的性病的淋病,即不是由淋病双球菌感染引起的泌尿系统感染性传染病,而是将尿频尿急尿痛为特征的一类疾病统称为“淋”。就是以尿频、尿急、尿痛为特征的一类病证,并伴有尿血、口渴、浮肿、失眠等症状。现在常见的泌尿道感染和结石等,大多属于古代淋病的范畴。膀胱术后的尿血、盆腔肿瘤放疗后的膀胱炎、肠炎等,女性的盆腔炎导致的带下淋漓、小便热痛,也能用猪苓汤。猪苓汤是治疗热淋的有效验方。所谓热淋,就是除尿路刺激症状外,尚伴有身体发热感、口渴感等。
猪苓汤的组成很简单,五味药,猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶,用量不大,各用1两。能很快消除尿路刺激症状。临床上多用原方,也可以加味。比如心烦舌红者,加栀子;小便涩赤疼痛,加生甘草;如腹痛窘迫,加四逆散。我认识猪苓汤,是10多年前的同事李国鼎教授的介绍。他临床常用猪苓汤治疗尿路感染,不过,他不用阿胶,代之以止血的墨旱莲。后来,我也试用,果然有效。“他山之石,可以攻玉”,古人这句话,说得有理啊!曾以此方治好了一位中年妇女多年的膀胱炎尿血。那病非常烦人,一累就发,尿血尿痛,腰痛腹坠,甚至还有发热的。中药西药都用了不少,就是没有效果。后来、我用猪苓汤加山栀子竟然就此而愈。山栀是古代治疗小便赤涩、鼻、尿血的重要药物。本人经验,配合连翘,加入猪苓汤中,用于治疗泌尿道感染效果很好。本人曾用本方配四逆散治疗一些泌尿系结石,有部分病例能排出细小砂石。曾治疗一左侧腰疼牵涉到腹部、肉眼血尿、双侧输尿管上段扩张的学生,经行液体冲击,抗感染治疗结石不下,找到我的时候左侧腰痛,牵涉到腹部,上唇部有绿豆大小溃疡口中多涎,失眠多梦,大便黏滞不畅,舌淡,苔润,以四逆散合猪苓汤加六一散、牛膝:柴胡12g,白芍20g,枳实、壳各10g,泽泻30g,猪苓20g,茯苓20g,阿胶10g(烊化),六一散20g(包),牛膝20g。后腰慢慢不疼了,口腔溃疡也消失了,排便也通畅了。复查B超:双肾及输尿管正常,肾积水消失,输尿管不扩张了,提示结石已下。有人将猪苓汤看作是利尿药,以为服用以后会导致小便次数更多。这位患者原先也有这种担心,其实,这是误解。猪苓汤服用以后,是让小便变得顺畅,而不是尿频。还有,本方中的阿胶,是良好的止血药,一般在有血尿时使用。这位患者一无血尿,再阿胶多有伪劣产品,所以,没有使用。
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