黄煌经方大查房
患者女性，68岁，身高149cm，体重37kg。
主因“腹痛间作5月余”入院。临床表现为全腹部的阵发性疼痛，发作时腹部有包块鼓起，自己触之硬，痛则欲便，便后痛缓，大便呈糊状，无黑便、无粘液脓便血，无里急后重，食欲欠佳。腹痛间歇期大便难解。发作与饮食、受寒、体力活动无明显关系。发病至今体重下降约10Kg。有“眩晕”病史30余年，“帕金森”病史20余年，一直服用盐酸苯海索片2mg，每日2次，多巴丝肼片0.25g，每日2次。入院后胃镜示：慢性胃炎伴糜烂，胃体息肉0.5cm，肠镜示慢性结直肠炎伴增生，全腹CT平扫加增强示右肾囊肿、左肾小错构瘤。血糖、甲功、肿瘤、免疫等相关检查未见异常。
望诊：面色萎黄，消瘦憔悴，精神倦怠，手掌干燥，舌质偏红，光剥苔。眼睑不红。
咽诊：咽不红。
腹诊：腹部扁平，有脐跳，上腹有震水音，按之缺乏底力，但腹直肌偏紧张。
腿诊：小腿易抽筋。
切脉：轻取脉弦，重按无力（虚弦脉）。
黄教授认为该患者符合小建中汤、大建中汤的方证特点。两方可以合方使用，称之为“中建中汤”。
讲解：
小建中汤是一首强壮性的解痉止痛剂，张仲景用来治疗“腹中急痛”。所谓的“急痛”，一种阵发性的痉挛性绞痛。《苏沈良方》称此方“治腹痛如神”。并且小建中汤还是一首经典的理虚方，张仲景将本方作为治疗虚劳病的专方，虚就是消瘦，劳就是乏力。该患者兼具上述两种特点。
其组成为桂枝汤倍芍药，加饴糖。大量芍药既可以解除痉挛，如芍药甘草汤专治“脚挛急”，该患者伴有小腿肌肉抽筋，这是使用大量芍药的重要指征之一。我们把腿抽筯、下肢冷、不能走路、足跟痛、膝痛，包括坐骨神经痛等下肢不利疼痛的症状，称为“芍药腿”、“芍药脚”。芍药的第二个作用是通便，张仲景把芍药与大黄看作是同一类的，大便秘结是大剂量使用芍药的第二个指征。若大便稀者亦可以使用，但必须伴有腹痛，同时芍药的量需相应减少。
饴糖，在本方中并非作为调味剂使用。它是中国古代非常重要的保健品，营养非常丰富，其甜度不大，只有砂糖的三分之一，但营养价值远高于砂糖，具有补中、润燥之功，适合于口干舌燥、食欲不振、体重下降者。其所针对的其实是一种虚羸不足的体质状态。
此外小建中汤的方证特点还包括：心中悸而烦，或衄，或手足烦热、或失精，脉多弱而无力。其适应人群多喜甜食。
大建中汤也是个止痛药，张仲景原文称“心胸中，大寒痛”，但使用时有个非常重要的指征，即“上冲皮起，出见有头足”。上冲皮起，即可出现肠型，腹部有鼓包现象。本例患者病发时伴有腹部鼓包，即肠型，这是使用大建中汤的特异性方证。大建中汤有人参、川椒、干姜，人参补虚、增进食欲，干姜温中，川椒有很好的止痛作用，也有饴糖，有建中、健脾胃的作用。
黄煌教授划重点：
1、凡用桂，无论是桂枝还是肉桂，脉一定是软而无力。
2、该患者舌质偏红，光剥苔，通常认为是阴虚。但黄教授认为不能见此舌象就直接使用养阴药，如地黄、阿胶、麦冬、玄参等，易滋腻碍胃。因为本病属脾胃阴虚或脾胃阴阳两虚，用饴糖、芍药、甘草，酸甘化阴即可，或直接使用饴糖也能解决问题。
3、大建中汤有人参，小建中汤有甘草，人参、甘草适用于消瘦的人，可增加体重，有的会导致水钠潴留，因此，肾病患者一般不用人参、甘草。
黄教授叮嘱患者切勿生气，少食多餐，避免饥饿，平时可适当进甜食，如红枣、莲子熬汤或生姜红枣汤，糯米红枣粥等，还可以用红枣去核、山药去皮蒸熟捣成泥，作为营养餐，两种颜色，若做成八卦图，则更能体现中医之元素。
（方剂需在专业医师指导下使用，切勿自行用药！）
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