PART.1
病历资料
患者张某,男性, 64岁。因“胸闷间作17年,加重伴心前区隐痛2周” 于2023-10-09入院。
身高:170cm;体重:60kg;BMI:20.76
现病史:患者2006年因车祸致心包积液合并心功能衰竭、急性前壁侧壁心肌梗死于外院住院治疗。出院后患者胸闷不适间断发作,2013-12-06于我院心内科行冠脉造影术,结果示:冠脉未见明显管腔狭窄,冠状动脉呈右优势型分布。2021-09-08患者自觉胸闷加重,再次于我院心内科住院治疗,查超声心动图示:EF35.1%,室壁节段性运动异常,左房、左室增大,主动脉瓣关闭不全(轻度),二、三尖瓣关闭不全(轻度),左心功能不全。诊断为“慢性心功能不全急性加重”,出院后长期口服“阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯、酒石酸美托尔”。病程中患者自行停用阿托伐他汀、酒石酸美托洛尔,胸闷仍间断发作,晨起及劳累后明显。近2周患者自觉胸闷加重,伴心前区隐痛,晨起及劳累后明显,放射至后背,持续数分钟,休息后无明显改善,偶有头晕及一过性黑矇,无胸骨后压榨感,无咳嗽气喘,无端坐呼吸,平素纳可,大便日1-2次,质干,夜尿每晚6-7次,寐欠佳。
既往史:否认“高血压、脑梗死”等其他慢性病史。否认传染病史、重大手术史、过敏史、家族遗传病史。平素无吸烟、饮酒史。
辅助检查:血脂四项:低密度脂蛋白胆固醇 3.18mmol/L;糖化血红蛋白测定:6.9%;肌钙蛋白:(-);心电图示:1、窦性心动过缓;2、V1~V4导联呈QS型;3、ST-T改变,其中ST段V1~V4上抬0.20mV~0.25mV。前列腺彩超:前列腺增生;前列腺结石。超声心动图示:EF:27.6%,符合陈旧性心肌梗死,节段性室壁运动异常,左室心尖部室壁瘤形成趋势;左房、左室增大;室间隔基底段轻度增厚;主动脉瓣关闭不全(轻度);二尖瓣关闭不全(轻度);左心功能不全。冠状动脉CTA示:左主干(LM)管壁非钙化斑块,管腔轻微狭窄。左前降支(LAD)近段管壁非钙化斑块,管腔轻微狭窄。右后降支(R-PDA)管壁非钙化斑块,管腔轻度狭窄。CAD-RADS分类:CAD-RADS 2,狭窄25-49%。主动脉弓管壁钙化斑块;所示两肺少许纤维灶。
诊断:1、不稳定型心绞痛;2、慢性心功能不全急性加重;3、陈旧性心肌梗死;4、动脉粥样硬化;5.前列腺增生。
治疗:治疗上予注射用丹参多酚酸盐活血化瘀,注射用环磷腺苷葡胺营养心肌,阿托伐他汀钙片(优力平) 降脂稳斑,单硝酸异山梨酯缓释扩冠,酒石酸美托洛尔片控制心室率,冠心平活血化瘀。
(2023.10.11,我院)
PART.2
黄煌教授查房
望:面暗红,形体偏瘦,胬肉攀睛,眼睑、咽喉充血,杵状指,舌暗红,苔白腻。
闻:对答稍迟钝,语速较慢。
问:胸闷,时有心前区隐痛,活动后加重,偶有头晕黑矇,后背不适,小腿抽筋,足冷,夜寐差,大便干结,夜尿频。自诉“脑子有时候停电一下”。
腹诊:两肋弓下有抵抗感,下腹部有轻度抵抗。
切:脉细滑。
处方
桂枝10g 肉桂5g 茯苓15g
赤芍15g 丹皮15g 桃仁15g
川芎20g
讲解
该患者面暗红,胬肉攀睛,双侧眼睑充血、两胁下抵抗感,下腹部充实,胸闷痛,平素失眠,偶有头晕黑矇,小腿易抽筋,大便干结,夜尿频,舌暗红,符合桂枝茯苓丸方证。桂枝茯苓丸是张仲景治疗妇人病的经典名方,亦是传统的活血化瘀方,具有消癥瘕、平冲逆、止痛、止漏下的功效。现代研究提示本方具有抑制血小板聚集、降低血黏度、降血脂、抑制动脉粥样硬化形成、扩张微血管、改善微循环、促进排卵、抑制前列腺增生等功效,可以称为“东方的阿司匹林”。本方广泛应用于心系疾病的治疗,中医学强调心主血脉,内通神明,“神明之心”与“血脉之心”异常所致的形神合病是慢性心系疾病的重要特征。桂枝茯苓丸既可化瘀,又兼安神,具有双心同调之功。该患者胸闷、胸痛,且有一明显特征——翼状胬肉,此为“瘀热”征象。其自诉脑子时有“停电感”,亦说明体内有瘀血,正如《伤寒论》记载:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本久有瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易”。
本方与瓜蒌薤白半夏汤鉴别:二者都有胸闷胸痛,大便干结,但瓜蒌薤白半夏汤的患者易痰多,或兼有咳嗽、哮喘。
适用人群
1.面证:面色多红、潮红或黯红、发青,目生翼状胬肉,皮肤粗糙干燥如橘皮,眼圈发黑,“肌肤甲错,两目黯黑”,男士时有“酒糟鼻”;
2.皮肤干燥容易起鳞屑,或小腿抽筋、静脉曲张、下肢浮肿,下肢皮肤色暗,发凉,易生冻疮,足底皲裂,有老茧;
3.腹诊:下腹部充实有力,有抵抗感、或压痛感,痛处固定,有时压痛处可触及凝结或癥块。有时双侧肋弓下有抵抗感;
4.易有便秘、痔疮、阑尾炎、盆腔炎、前列腺肥大等;
5.易潮热、头痛、失眠、情绪激动,易头昏、记忆力下降、思维迟钝。
主治病症
1.以崩漏、腹痛等表现为主的妇科疾病,如产后恶露不尽、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征等;
2.以局部紫黯为特征的面部感染性疾病,如痤疮、毛囊炎、酒糟鼻等;
3.以血液粘度高为特征的疾病,如高脂血症、糖尿病、脑梗死、心肌梗死、下肢静脉血栓等;
4.以胸闷气喘为表现的呼吸道疾病,如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等;
5.以下肢疼痛、浮肿、溃疡为表现的疾病,如糖尿病足、下肢溃疡、静脉曲张等。
护理方面
注意下肢保暖,饮食清淡,戒油腻、高糖饮食,可以在菜中加入肉桂粉、干姜粉,忌生冷食品。
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