再这样吃二甲双胍等降糖药，你的肾脏就报废了！

《Cochrane系统评价数据库》发表过一项设计严谨的大型荟萃分析Metformin monotherapy for adults with type 2 diabetes mellitus《成人2型糖尿病的二甲双胍单药治疗》。

研究表明：与不治疗、仅生活方式干预相比，二甲双胍单药治疗或者应用其他传统降糖药物治疗，不能改变2型糖尿病患者的尿毒症发生率与全因死亡率。

并且，也不能改变心血管死亡率、严重不良事件、健康相关生活质量、非致死性心梗、非致死性卒中。

二甲双胍：曾经最重要的糖尿病药物

众所周知，糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病引起的并发症。

我们很早就知道糖尿病会引起急性并发症，比如糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗综合症。

也知道糖尿病会引起慢性并发症，比如肾脏、心脏、大脑、眼底的血管损害，导致尿毒症以及心梗、脑梗、失明等致死、致残性并发症。

过去这些年，我们致力于防范糖尿病患者发生这些并发症。可喜的是，我们成功地研发出了各类降糖药，有效控制住了高血糖急性事件。

但对于危害更大的、致死致残的慢性并发症，几十年来一直束手无策。

10年糖尿病的糖友有50%会发生糖尿病肾病；糖尿病病史15年，几乎100%会发生糖尿病肾病。糖尿病肾病进展到尿毒症，平均是15年。

在发达国家，糖尿病已经成为了尿毒症最大的病因；我国在10-20年内，尿毒症的最大病因也将会是糖尿病。

二甲双胍作为一种百年老药，被称为两大神药之一（另一神药是阿司匹林），几十年来一直位居降糖药的“老大”，是最重要的糖尿病药物。

但二甲双胍同样逃不出传统降糖药的缺陷：在防范心梗、脑梗症等大血管并发症和尿毒症、失明等致残性微血管并发症方面，百年老药二甲双胍几传统降糖药至今为止拿不出任何有效证据。

糖尿病患者需要的降糖药，应该是在降低血糖的同时，有效防范心梗、脑梗、尿毒症等并发症。

新型药物：列净革命

SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂），包括达格列净、卡格列净、恩格列净等，即列净类药物，于2012年后作为“降糖药”陆续获批上市。

最初，此类降糖药不被医药界人士看好，因为它的治疗机制的全新的——作用于肾脏，通过尿液排出多余的血糖。此前从未有如此机制的降糖药，质疑新事物不罕见。

全球最权威的药物评审机构：美国药监局（FDA）怀疑其心血管安全问题，最初未批准上市申请，要求重做试验证明心血管安全性，到2014年才在美国上市。

2015年，EMPA-REG研究结束，表明SGLT-2抑制剂恩格列净可降低心血管死亡率38%、降低全因死亡率32%，一举成名。

随后的各项研究发现，无论血糖高不高，SGLT-2抑制剂均可降低肾脏病、心力衰竭的发生率，成功完成从降糖药到“抗心衰药”“护肾药”的华丽转身。

2020年，DAPA-CKD试验获得成功，结果显示，达格列净在标准治疗基础上，可进一步减少肾功能恶化、肾脏死亡事件39%，降低全因死亡率31%。

EMPEROR-Reduced研究表明，恩格列净可使患者的肾功能（肾小球滤过率）下降速度减缓约4倍。

在科学研究中得到证实后，各项权威指南亦开始推荐SGLT-2抑制剂。

欧洲糖尿病指南建议：2型糖尿病患者可不使用二甲双胍，而直接使用SGLT-2抑制剂（列净类药物）与GLP-1受体激动剂（度拉糖肽、艾塞那肽等，另一类具有护肾作用的“唯二”类降糖药），若糖化血红蛋白控制不佳再加二甲双胍。

2020年10月，权威肾脏病学术机构（KDIGO）颁布新指南：将SGLT-2抑制剂与二甲双胍联合应用作为一线治疗方案，SGLT-2抑制剂的证据等级（A）高于二甲双胍（B）。

亚太肾脏病学会颁布了糖尿病肾病临床实践指南：对于肾小球滤过率≥30ml、合并心血管疾病或糖尿病肾病的成年2型糖尿病患者，推荐应用SGLT-2抑制剂治疗【推荐等级1级（最高），证据等级A级（最高）】。

小结

二甲双胍降糖效果好、低血糖发生率低、价格便宜，可减少急性高血糖事件，百年老药已经为糖尿病患者做出了巨大的贡献，向二甲双胍致敬。

但如今糖尿病已进入靶器官保护的新时代，再使用二甲双胍等传统降糖药单药治疗，对防范心梗、脑梗、尿毒症没有益处。文首的荟萃（最高等级证据）研究进一步证实，对于发生尿毒症与慢性死亡事件，二甲双胍们甚至与不治疗相同。

再使用二甲双胍等传统降糖药单药治疗，肾脏无疑是在奔跑在报废的路上。

兼具二甲双胍的主要优点，且可保护心脑肾的SGLT-2抑制剂，已经在开启新的时代。