老年高血压患者，出现脉压增大时如何用药？

脉压是反映动脉弹性功能的指标。收缩压增高和脉压增大（收缩期高血压）是老年高血压最常见的类型（占 60%～70%）。在 70 岁以上高血压人群中，可达 80%～90%。对于老年高血压人群，脉压具有怎样的预后价值？新型降压药物沙库巴曲缬沙坦对脉压作用如何？结合指南和循证研究，本文将探讨这些问题。

重温指南：脉压的重要预后价值

脉压增大是老年高血压的特点，定义为脉压 ≥ 60 mmHg。随着年龄增长，老年人动脉壁弹力纤维减少、胶原纤维增加导致动脉硬化、血管顺应性及弹性降低。这些变化使得收缩压升高，舒张压在 60 岁后呈降低趋势，导致脉压增大^[1]。

多部国内外高血压指南和共识中阐述了脉压对老年高血压患者的预后价值。《美国心脏学会（AHA）2011 老年高血压专家共识》指出，有研究发现脉压这一体现年龄相关血管僵硬度的指标是老年人冠心病风险的强危险因素。老年单纯收缩期高血压患者的收缩压升高和脉压增大是肾功能下降的强危险因素^[2]。《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017 版）》指出，多项研究显示老年人脉压与全因死亡、心血管死亡、卒中和冠心病发病呈正相关^[1]。《2018 欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压管理指南》指出，脉压 ≥ 60 mmHg 增加 65 岁以上高血压人群的心血管风险^[3]。

指南共识对脉压预后价值的界定是基于相关的循证研究证据。例如，弗雷明汉心脏研究显示，对于 50～79 岁人群，脉压每增加 10 mmHg，冠心病风险增加 23%^[4]。此外，对于 60～79 岁人群，脉压对冠心病风险的预测作用甚至超过了收缩压^[2]。老年收缩期高血压项目（SHEP）试验则证实，脉压每增加 10 mmHg，心衰风险增加 32%，卒中风险增加 24%^[5]。

另一项研究显示，脉压 ≥ 60 mmHg 相比脉压 < 60 mmHg 的高血压患者发生靶器官损害和心血管事件的风险更高^[6]。该研究观察了 7,336 例接受了降压治疗的高血压患者，中位随访 41 个月，发现脉压 ≥ 60 mmHg 的患者左室肥厚（49% vs 31%，P < 0.0001）和颈动脉斑块（57% vs 39%，P < 0.0001）患病率均显著高于脉压 < 60 mmHg 的患者（P 值均 < 0.0001）。Cox 回归分析显示，脉压 ≥ 60 mmHg 相比脉压 < 60 mmHg 使得主要心血管事件（即致死性和非致死性卒中或心肌梗死和猝死）的风险增加了 57%（P = 0.01），且该作用独立于主要心血管事件的显著预后因素（包括高龄、男性、左室肥厚、颈动脉斑块和抗肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）药物处方不足）之外^[6]。

基于指南观点和循证证据，在临床上管理老年高血压患者的过程中，应重视脉压的预后价值，关注脉压水平及其变化，考虑降压药物对脉压的影响。

循证探索：沙库巴曲缬沙坦对脉压的影响

新型降压药物沙库巴曲缬沙坦是全球首个上市的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。接下来，通过两项研究，我们来看一看沙库巴曲缬沙坦对脉压升高的老年收缩期高血压患者脉压的影响^[7,8]，研究概况见表 1。

表 1. 沙库巴曲缬沙坦的两项老年收缩期高血压研究的概况^[7,8]

➣ PARAMETER 研究：沙库巴曲缬沙坦降低中心主动脉脉压和肱动脉脉压均比奥美沙坦更有效

从基线至第 12 周，沙库巴曲缬沙坦相比奥美沙坦显著降低：中心主动脉收缩压（组间差异 -3.7 mmHg，P = 0.10）和脉压（-2.4 mmHg，P = 0.012）；24 h 平均动态中心主动脉收缩压（-3.4 mmHg，P < 0.001）、舒张压（-2.0 mmHg，P < 0.001）和脉压（-1.4 mmHg，P = 0.003）（图 1）；24 h 平均动态肱动脉收缩压、舒张压和脉压（-4.2 mmHg、-1.9 mmHg 和 -2.1 mmHg，P 值均 < 0.001）等^[7]。

图 1. 从基线至第 12 周，平均动态中心动脉收缩压（MACASP）、舒张压（MACADP）、脉压（MACAPP）和平均动脉压（MACMAP）降幅^[7]

➣ 亚洲老年高血压患者研究：沙库巴曲缬沙坦改善脉压比奥美沙坦更有效

从基线至第 10 周时，沙库巴曲缬沙坦与奥美沙坦相比，降低平均坐位收缩压、舒张压和脉压的作用均更有效（分别多降低 6.6、2.1 和 4.5 mmHg，P 值均 ≤ 0.001）；同时显著降低 24 h 平均动态收缩压、舒张压和脉压（P 值均 < 0.001，图 2）^[8]。

图 2. 从基线至第 10 周，平均动态收缩压（maSBP）、舒张压（maDBP）、脉压（maPP）的变化（LSM，最小二乘法均值）^[8]

追本溯源：沙库巴曲缬沙坦改善脉压的机制基础

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）同时作用于肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和利尿钠肽（NPs）双系统，通过增强 NPs 的血压调节作用，同时抑制 RAAS 而实现多途径降压。NPs 的降压作用涵盖了目前 5 大类降压药物的作用机制，包括利钠利尿、舒张血管、抑制 RAAS 和交感神经系统（SNS）活性（表 2）^[9]。

表 2. NPs 与 5 大类降压药物作用的对比^[9]

缩写：NPs，利尿钠肽系统；RAAS，肾素血管紧张素醛固酮系统；SNS，交感神经系统；ACEI，血管紧张素转换酶抑制药；ARB，血管紧张素受体阻滞药；CCB，钙通道阻滞剂

NPs 的扩血管作用可导致主动脉僵硬度下降，降低收缩压和脉压。这一作用机制解释了上述两项研究中观察到的沙库巴曲缬沙坦相比单用 ARB 奥美沙坦，能够更有效地降低肱动脉和主动脉脉压。提示沙库巴曲缬沙坦可以作为动脉僵硬度增加（脉压升高和脉搏波加快）的高血压患者的治疗选择之一，而动脉僵硬度增加是收缩期高血压的病因之一^[8]。

小结

国内外指南共识强调了脉压对于老年高血压人群重要的预后价值。脉压 ≥ 60 mmHg 是 65 岁以上高血压患者的心血管危险因素之一。PARAMETER 研究和亚洲患者研究证实，对于脉压升高的老年收缩期高血压患者，依据坐位血压和 24 h 血压监测结果，沙库巴曲缬沙坦相比奥美沙坦不仅更有效地降低肱动脉收缩压、舒张压和脉压，还能更有效地降低中心主动脉的收缩压和脉压。沙库巴曲缬沙坦的降压作用覆盖中心动脉和外周动脉，兼顾收缩压、舒张压和脉压，对于老年高血压患者的多维度、全面血压控制具有一定的优势。

专家点评

牟建军

主任医师，博士学位，博士生导师

● 现任西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长

● 西安交通大学第一附属医院心内科主任

● 任中华预防医学会心血管病专业委员会副主任委员

● 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副会长

● 中华心血管病学会高血压学组委员

● 中国病理生理学会心血管专业委员会委员

● 中国高血压联盟理事会常务理事

● 中国医师协会高血压专业委员会常委

● 国际心脏研究会（ISHR）中国分会委员

● 陕西省心血管病学会副主任委员

● 陕西省医师协会心血管病学会副主任委员

● 西安市心血管病学会主任委员

● 中华高血压杂志常务编委

● 中国循环杂志编委

● 美国《高血压杂志》中文版编委

老年高血压患者由于大动脉硬化，导致血管顺应性及弹性功能降低，临床上表现为收缩压升高、舒张压低的趋势，脉压增大。脉压增大是老年患者冠心病、卒中及肾功能下降的强危险因素，并与全因死亡、心血管死亡相关。因此，临床上管理老年高血压应重视脉压水平及其变化，关注降压药物对脉压的影响。沙库巴曲缬沙坦通过利钠利尿、舒张血管、抑制 RAAS 和交感神经系统（SNS）活性等多靶点、多重机制降压和保护血管，且对于脉压升高的老年收缩期高血压患者，沙库巴曲缬沙坦能够更有效改善脉压，降低中心主动脉压。

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