中医内科治病，辨证思维一般是首先辨外感内伤，其次辨正邪虚实，其实皮肤病的治疗亦然。有些皮肤病带有明显的外感病特点，有些皮肤病带有明显的内伤特点，当然二者界限并不完全分明，某种情况下可能相互影响。
就拿带状疱疹来说，此病为病毒感染所致，表现多有红肿热痛，病性大致属热。那从中医的思维来说，如果感邪即发病则是新感温病，如果感邪久久才发病，则属于伏气温病的范畴。
新感则从卫气营血考虑，伏邪更须注重透邪与解毒。
我的经验，银翘散加紫草治带状疱疹应用是最为广泛的，如果血热伤阴，则芦根（银翘散中本来有，合茅根透热转气）、茅根、生地、玄参、水牛角可以斟酌加入，热毒重可以考虑合用五味消毒饮。
肝经火郁厉害的，龙胆泻肝汤苦寒直折我用的少，更多是合用蝉蜕、僵蚕、郁金/姜黄或者柴胡、黄芩、甘草，这是考虑升降散、小柴胡法，量火郁轻重应用。
有了温病咋能离开湿温呢，此病也有因湿热导致的，我用的最多的就是银翘三仁汤或者甘露消毒丹加味，偶尔因为此病痰浊加少阳郁热也有使用蒿芩清胆汤加味的。
少量也有因正气虚损，邪毒不化发病的，我曾治疗一老太太常规思路不效，最后从脉细、舌淡得到启发，用四物汤加紫草、连翘、红花治愈。
当然不论伏邪还是新感，透邪外出为第一紧要，不然邪气与正气相混，痰瘀互结于络脉则后遗神经痛经久不愈。不过后遗神经痛多瘀，可以在此病急性期用一点红花，流通营气以免窒碍邪气有可乘之机。
有朋友可能会问，如何区分伏气与新感？说真的，此病毒是否感而即病，我也不得而知，但是可以从发病表现去区别，主要是热毒轻重、邪气闭郁程度不同，温病辨别新感与伏邪也基本是如此操作的。
内伤引发的皮肤病也比较多见，比如银屑病、神经性皮炎这一类病进展一般缓慢，经久不愈，多是内伤所致。
就拿神经性皮炎来说，比较多见的病机就是阴血虚肌肤失养，肝郁化热，阳亢引动内风所致，比如生地、制首乌、玄参一类滋阴养血，珍珠母、石决明、钩藤平肝潜阳，栀子、丹皮清郁热，蒺藜、郁金疏解肝郁常组方应用。
久病当然痰瘀互结偶尔也会遇到，我曾借用治疗痹症的双合汤加味（即四物汤、二陈汤）治愈过几例神经性皮炎。
神经性皮炎虽然内伤多，因风热外感诱发加重者也不特别少见，前段时间门诊一病人眼眶神经性皮炎，初诊我用四物汤加味已经明显好转，不料旅游归来病情反复，局部红肿、瘙痒剧烈，再用原方无效。
斟酌后考虑风热外感，养血润燥自然不合适，改用银翘散合犀角地黄汤皮损遂平，目前正在滋阴养血巩固阶段。
回头想来，在治疗这类皮肤病时，从专科思维套方自然是下下之选，如果不识外感内伤显然眼光有失局限，对病情整体把握不利。不过，上面这些碎碎念全是一孔之见，望同道多加指正
转自 @揆度奇恒
黄永玉 画
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