指南 | NCCN直肠癌指南2023年最新版

《NCCN 直肠癌指南》

2023.V5较2023.V4更新要点

REC-13

• 新增治疗方案：（Sotorasib或adagrasib）+（西妥昔单抗或panitumumab）（KRAS G12C突变阳性）
• 脚注补充：如果患者因毒性而无法耐受表皮生长因子受体抑制剂，可考虑使用单药 adagrasib 或 sotorasib。(也适用于 REC-F 8/14）

REC-B 5 of 9

• 病理和分子审查原则
• 测试方法
• 第2项修改：......不应使用西妥昔单抗或panitumumab治疗，除非作为针对KRAS G12C突变的治疗方案的一部分。

REC-F 2 of 14

• 新增治疗方案：（Sotorasib或adagrasib）+（西妥昔单抗或panitumumab）（KRAS G12C突变阳性）（也适用于REC-F 14中的2至6项）

REC-F 12 of 14

• （Sotorasib或adagrasib）+（西妥昔单抗或panitumumab）的治疗方案和添加剂量

REC-F 14 of 14

• 参考文献已添加：
• Yaeger R, Weiss J, Pelster M, et al. Adagrasib with or without Cetuximab in Colorectal Cancer with Mutated KRAS G12C. N Engl J Med 2023;388:44- 54.
• Kuboki Y, Yaeger R, Fakih MG, et al. Sotorasib in combination with panitumumab in refractory KRAS G12C-mutated colorectal cancer: Safety and efficacy for phase Ib full expansion cohort. Ann Oncol 2022;33:S136-S196.

《NCCN 直肠癌指南》

2023.V4较2023.V3更新要点

REC-6

• 为符合括约肌保留手术条件的非T4疾病增加了新的治疗途径，只要肿瘤消退率大于 20%，就可以选择避免放射治疗。

REC-D 1 of 2

• 围手术期治疗原则
• 文本修改：并非每位直肠癌患者都需要三联疗法--采用适应性设计的试验表明，根据治疗过程中对反应的重新评估，一些患者选择性地使用放射治疗或选择性地使用手术治疗，会获得良好的治疗效果。直肠癌的辅助治疗包括以下治疗方案：将接受或已接受手术的患者使用的治疗方案包括同期化疗/RT 和单独辅助化疗。建议围手术期治疗长达 3 至 6 个月。

REC-D 2 of 2

• 参考文献已添加：
• Schrag D, Shi Q, Weiser M, et al. Preoperative Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer. N Engl J Med 2023. Online ahead of print.
• Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub M, et al. Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy. J Clin Oncol 2022;40:2546-2556. 

《NCCN 直肠癌指南》

2023.V3较2023.V2更新要点

REC-6

• 脚注 x：添加非手术管理原则部分的链接（也适用于 REC-14）

REC-10A

• 新增“非手术治疗原则”部分的链接

REC-H

• 新增部分：非手术治疗原则

《NCCN 直肠癌指南》

2023.V2较2023.V1更新要点

REC-14

• 纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和dostarlimab-gxly由dMMR/MSI-H新辅助免疫疗法的2B类变为2A类。

REC-F 6 of 14

•  勘误：意外切除后，单用盐酸伊立替康重新作为后续治疗方案。

《NCCN 直肠癌指南》

2023.V1较2022.V4更新要点

全局：

• 算法页面已按 pMMR/MSS 和 dMMR/MSI-H 拆分。
• 为 dMMR/MSI-H 增加了新页面（REC-14 至 REC17；REC-F 7，共 14 页），并附有相应的脚注。
• 合并了 REC-5 和 REC-6，删除了 CRM。
• pMMR/MSS 已添加到 REC-6 至 REC-9；REC-11、12 和 13 的页眉中。
• 改术语，以推进公平、包容和代表性的目标。

REC-1

• 诊断
• 修订第 3 项：标记癌变息肉部位（在结肠镜检查时或在外科医生认为必要情况下在 2 周内适当标记）
• 脚注 d 已修订：尚未确定分子标记物（MSI-H/dMMR 除外）是否有助于确定治疗方法（预测标记物）和预后...
• 脚注 i 修订：......但不是淋巴结转移）比多形性有蒂恶性息肉...

REC-2

• 临床阶段和主要治疗方法已从本页删除。
• 修改了临床表现：
• 适合切除但无可疑或已证实远处转移的直肠癌（也适用于 REC-3）。
• 疑似或已证实转移性腺癌疑似或已证实远处转移的直肠癌，
•  增加了 pMMR/MSS 和 dMMR/MSI-H 的途径
• 增加对疑似或已证实有远处转移的直肠癌的检查
  

REC-3

• 新增 T3、N0 低风险高直肠肿瘤的临床分期和路径
• 临床分期改变：T3, N any; T1-2, N1-2; T4, N 任何或局部无法切除或无法手术
• 为 pMMR/MSS 和 dMMR/MSI-H 添加途径

REC-4

• 脚注补充：目前尚无足够证据建议在临床试验之外常规使用循环肿瘤 DNA（ctDNA）检测。不建议根据 ctDNA 检测结果降低治疗等级。鼓励参与临床试验。(也适用于 REC-5 和 REC-10）

REC-5

• 辅助治疗
• pT3, N0, M0
• 修饰词修改：考虑单用 FOLFOX 或 CAPEOX（适用于边缘阴性的近端肿瘤）

• pT4，N0，M0；pT1-4，N1-2
• 修改限定词：考虑单用 FOLFOX 或 CAPEOX（仅限 pT1-3、N1）

REC-6

• 临床分期改变：T3，N 任何受累或受威胁的 CRM（通过 MRI）；T1-2，N1-2；T4，N 任何或局部不可切除或医学上无法手术
• 新辅助治疗总计
• 删除 FOLFIRINOX 限定符：考虑 FOLFIRINOX（适用于 T4，N+）（也适用于 REC-14）
• 初级治疗
• 新增选项：经腹部切除术，或如果完全临床反应，考虑监测

• 脚注补充：在某些情况下（如不适合接受强化治疗的患者），可考虑在手术前进行化疗/放疗或单纯放疗的新辅助治疗。

REC-8

• 新辅助治疗
• 移至 dMMR/MSI-H 部分：考虑（[纳武利尤单抗 ± 伊匹木单抗]或帕博利珠单抗 [首选]）（仅限 dMMR/MSI-H）（也适用于 REC-9 和 REC-13）
• 增加 FOLFIRINOX 作为治疗方案。(也适用于 REC-11A）

REC-9

• 初级治疗
• FOLFIRINOX ± 帕尼单抗或西妥昔单抗不再作为治疗方案。(也适用于 REC-F 10 /14 ）

REC-10

• 标题已修改：手术管理后的监控

REC-10A

• 新增页面：非手术治疗后的监测
  

REC-11 和 REC-11A

•  将 REC-11 拆分为两页，并为孤立的盆腔/吻合口复发新增一页。
• 为 pMMR/MSS 和 dMMR/MSI-H 添加途径

《NCCN 直肠癌指南》

2023.V1较2022.V4更新要点

REC-12

• 标题已修改：初级初始治疗（也适用于 REC-13）

REC-13

• 修改：
• 过去 12 个月内曾接受过 FOLFOX/CAPEOX 辅助治疗
• 先前辅助 FOLFOX/CAPEOX >12 个月

REC-14

• 纳武利尤单抗或帕博利珠单抗或dostarlimab-gxly新增为dMMR/MSI-H的2B类首选新辅助免疫疗法。
  
  

REC-16

• Dostarlimab-gxly新增为2A类，用于新辅助治疗dMMR/MSI-H可切除同步肝转移和/或同步肺转移结直肠癌。

REC-17

• 纳武利尤单抗 ± 伊匹木单抗、帕博利珠单抗或dostarlimab-gxly新增为既往未接受过免疫疗法的dMMR/MSI-H型可切除转移性结直肠癌的2A类主要治疗方案。

REC-B 1 of 9

• 病理和分子审查原则
• 经肛门局部切除术
• 第 2 项修改：......肿瘤出芽，或 sm3（粘膜下三分之一）肿瘤侵袭深度。

REC-C 1 of 3

• 外科原理
• 诊断
• 第 1 项修改：建议由主治外科医生通过硬式或软式直肠镜、直肠乙状结肠镜或软式乙状结肠镜对所有直肠肿瘤进行独立评估。
  
  

REC-D 1 of 2

• 围手术期治疗原则
• 同期化疗/RT 的剂量表：
• 改良型XRT + 持续输注 5-FU
  5-FU 225 mg/m2，24 小时静脉注射，每周 5 天或 7 天，在 XRT 期间，每天第 1-5 天或第 1-7 天，持续 5 周，同时进行 RT
• 修改：XRT + capecitabine
  Capecitabine 825 mg/m2 PO，每天两次，每 周 5 天 + XRT x 5 周 卡培他滨 825 mg/m2 PO BID，周一至 周五，在整个 RT 疗程中（通常为 28-30 个治疗日，视 阶段而定），每天进行 RT 治疗。
  
  

REC-E 1 of 2

• 放射治疗原理
• 治疗信息
• 第 2 项修改：......（例如，对于侵犯盆腔前部器官或腹股沟淋巴结的 T4 肿瘤，覆盖髂外淋巴结或避开小肠）。

REC-E 2 of 2

• 放射治疗原理
• 治疗信息
• RT 剂量
  - 剂量修订：45-50 45-54 Gy，25-28 25-30 分次，照射骨盆。
  - 子项修订：对于可切除的癌症，术前放疗可考虑在 45 Gy 后进行肿瘤床增强，边缘为 2 厘米，剂量为 5.4-9.0 Gy，分 3-5 次进行。
  - 对子项进行了修订：小肠最大点剂量应限制在 50 Gy，V45Gy 应小于 195 cc 以避免肠袋，或 V15 应小于 120 cc 以避免单个小肠襻。
• 加入子项：对于高风险直肠癌（临床肿瘤分期 cT4a 或 cT4b、EMVI、临床结节分期 cN2、累及 MRF、[肿瘤或淋巴结距离 MRF 1 毫米或更小]或被认为是转移性的侧淋巴结肿大），RAPIDO 试验的 5 年随访结果显示，短程 RT → 化疗 → 手术的实验组与化疗 → 手术 → 辅助化疗的对照组相比，局部失败率（10%）明显更高。

  - 新增参考文献：Bahadoer R, Dijkstra E. Patterns of locoregional failure and distant metastases in patients treated for locally advanced rectal cancer in the RAPIDO trial [abstract]. Eur J Surg Oncol 2022;48:Abstract e34.



《NCCN 直肠癌指南》
2023.V1较2022.V4更新要点

REC-F 1 / 14

• 晚期或转移性疾病的系统疗法
• 新增标题：pMMR/MSS（或不符合接受检查点抑制剂免疫疗法的条件或治疗进展）（适用于 REC-F 1 至 6（共 14 项）。
• 建议进行强化治疗
• 增加治疗方案：CAPEOX +（西妥昔单抗或帕尼单抗）（KRAS/NRAS/BRAF WT）（也适用于 REC-F 3 / 14 ）。

• 首选加入曲氟尿苷替匹嘧啶//tipiracil+贝伐珠单抗组合。(适用于 REC-F 1 至 6 of 14）
  
  

REC-F 2 / 14

• 
  

  修订方案：伊立替康 + (西妥昔单抗或帕尼单抗) (仅限 KRAS/ NRAS/BRAF WT) 西妥昔单抗或帕尼单抗 (仅限 KRAS/NRAS/BRAF WT) ± 伊立替康 (也适用于 REC-F 3 至 6 of 14)

REC-F 5 of 14

•  FOLFIRINOX±贝伐珠单抗 作为后续治疗方案。

REC-F 10 of 14

• 化疗方案
• FOLFIRINOX
• 伊立替康剂量修改：...伊立替康 180 165-180 mg/m2，第 1 天 30-90 分钟静脉注射...

REC-F 12 of 14

• Encorafenib +西妥昔单抗
• 增加西妥昔单抗的替代剂量：或 西妥昔单抗 500 mg/m2，静脉注射，每 2 周一次

REC-F 14 of 14

• 参考文献已更新。

REC-G 1 of 2

• 幸存者原则
• 幸存者护理规划
• 增加了子项目：生育咨询
• 健康生活方式和健康咨询

• 第 6 项修订：杜绝或限制饮酒，女性每天不超过 1 杯，男性每天不超过 2 杯。尽量少饮酒。
  
  

ABBR-1

• 新增部分：缩略语