2024年全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCO BC)年会于4月12日至13日在北京隆重举行。会议期间,《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》正式发布[1]。CSCO指南的制定充分考虑了地区发展差异、药物及诊疗手段的可及性,以及肿瘤治疗所蕴含的社会价值。在遵循循证医学原则的基础上,结合专家共识,对各类临床问题提出了具有科学依据的诊疗意见,并根据产品的可及性和效价比制定了相应的推荐等级。这份指南既体现了科学严谨的态度,又兼顾了我国的临床实际,对于指导中国乳腺癌的临床诊疗工作具有极其重要的价值和意义。2024年CSCO乳腺癌诊疗指南的更新,无疑将为我国乳腺癌的临床实践提供更为明确和有力的支持与指导。本文特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛教授、复旦大学附属肿瘤医院张剑教授整理并解读本次指南更新要点,以飨读者。
《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》更新要点总结
HER2阳性晚期乳腺癌:“德曲妥珠单抗(T-DXd)”取代“恩美曲妥珠单抗(T-DM1)”成为曲妥珠单抗治疗失败后唯一I级推荐的ADC药物(1A)。
三阴性晚期乳腺癌:原解救治疗推荐表格调整为解救化疗和解救免疫治疗两个表格,将免疫联合方案进行单独推荐。
HR阳性晚期乳腺癌:新增“AKT抑制剂(AKTi)+内分泌”作为CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)治疗失败患者的III级治疗推荐。
新增HER2低表达晚期乳腺癌章节:
对于HR阳性/HER2低表达晚期乳腺癌,“T-DXd”作为CDK4/6i经治患者的首选II级推荐方案(1A)。
对于HR阴性/HER2低表达晚期乳腺癌,一线治疗失败后应首选ADC药物治疗,可以选择“戈沙妥珠单抗”或“T-DXd”。
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张清媛教授:T-DXd是HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗唯一I级推荐的ADC药物
在曲妥珠单抗治疗敏感的患者中,曲帕双靶联合紫杉类(THP)、曲妥珠单抗联合吡咯替尼及紫杉类(TH+吡咯替尼)仍是I级推荐方案,证据类别均调整为1A。
在曲妥珠单抗治疗失败的患者中,T-DXd是唯一I级推荐的ADC药物(1A),而T-DM1从I级推荐调整为II级推荐。
在TKI治疗失败的患者中,T-DXd仍然作为II级推荐,但证据类别提升至1A。
新增曲妥珠单抗、帕妥珠单抗皮下制剂。
注释3:新增(7)“T-DXd治疗失败后,可考虑应用既往获益的抗HER2靶向治疗或未使用过的同类药物,也需考虑局部治疗的可行性以兼顾生活质量。”
T-DXd作为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的I级推荐是基于DESTINY-Breast03研究的突破性获益。截至2022年7月25日,T-DXd组BICR评估的中位PFS长达28.8个月,是T-DM1组6.8个月的4.2倍。尽管两组的中位OS均未达到,但T-DXd组与T-DM1组之间差异已具有统计学显著性(HR=0.64,P=0.0037)。并且,T-DXd组BICR确认的ORR高达78.5%,而T-DM1组仅为35%,其中T-DXd组的CR率达到21.1%,中位DoR为36.6个月[2]。
在如此优秀的PFS和OS数据支撑下,T-DXd赫然成为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的新标杆。国际权威指南共识如NCCN、ESMO、ASCO、ABC7等均一致推荐T-DXd作为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的优选方案[3-6]。而2022年CSCO乳腺癌诊疗指南同样紧跟潮流,将T-DXd纳入HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的药物推荐[7]。随着2023年2月21日,T-DXd在中国正式获得批准上市,其药物可及性得到了显著提升。因此,在《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》中,T-DXd取代T-DM1成为了HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗唯一I级推荐的ADC药物。这一重大更新不仅夯实了T-DXd在HER2阳性晚期乳腺癌二线的标准治疗地位,也进一步推动了乳腺癌治疗的进步与发展。
张剑教授:HER2低表达作为单独章节罗列,且T-DXd作为HER2低表达晚期乳腺癌的治疗推荐,无论HR状态
对于HR阳性/HER2低表达晚期乳腺癌:若CDK4/6i未经治,则内分泌+CDK4/6i仍作为I级推荐(1A);若CDK4/6i经治,则T-DXd作为首选II级推荐方案(1A),化疗和其他内分泌治疗也作为可选的II级推荐方案(2A),而戈沙妥珠单抗列为III级推荐(2A)。
对于HR阴性/HER2低表达晚期乳腺癌:一线治疗参照三阴性乳腺癌,推荐化疗或化疗联合免疫治疗;一线治疗失败后应首选ADC药物,可以选择戈沙妥珠单抗或T-DXd。
HER2低表达(IHC 1+或IHC2+/ISH-)约占全部乳腺癌的45%-55%,在HR阳性患者中往往比例更高。鉴于HER2低表达相较HER2零表达的生存预后和对多种疗法的效果存在一定差异,临床上应重视对HER2低表达人群的识别[1]。《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》首次新增“HER2低表达晚期乳腺癌解救治疗”章节,旨在提高临床医生对这一患者群体的重视程度,并提供针对这部分患者的实践管理建议。
而HER2低表达治疗亚型的塑造和建立,则是基于DESTINY-Breast04的突破性研究结果。该研究纳入了既往接受过1-2线化疗的HER2低表达晚期乳腺癌患者,HR阳性占比超过80%,被认定为内分泌难治性,其中超过70%的患者接受过CDK4/6i治疗。研究结果显示,在HR阳性/HER2低表达人群中,T-DXd相比化疗显著延长PFS(10.1个月 vs 5.4个月,HR=0.51,P<0.001)和OS(23.9个月 vs 17.5个月,HR=0.64,P=0.003),而HR阴性/HER2低表达人群PFS(8.5个月 vs 2.9个月,HR=0.46)和OS(18.2个月 vs 8.3个月,HR=0.48)获益与整体人群及HR阳性人群一致[8]。
总结
随着医学的飞速发展,尤其是抗HER2药物的持续研发与迭代,HER2阳性晚期乳腺癌的生存结局正在发生深刻变化。尤其是新型ADC药物T-DXd以其在DESTINY-Breast03研究的卓越表现,重塑HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗标准。而T-DXd在DESTINY-Breast04研究HER2低表达患者中亦展现出了令人惊叹的治疗效果,成功拓宽乳腺癌抗HER2治疗的获益人群边界,为乳腺癌治疗领域带来了新的变革。
《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》的更新正是这些变革的最好见证。这份指南紧密结合中国实际,积极吸纳国际前沿研究成果,确保了治疗建议的时效性和针对性。它如同一座明亮的灯塔,为乳腺癌患者指引着通往更高质量、更高效治疗路径的方向。在这一变革的浪潮中,我们见证了医学的力量与希望,也感受到了科技与创新的无限可能。让我们共同期待,未来的乳腺癌治疗领域能够涌现出更多如T-DXd这样的革命性药物,为更多的乳腺癌患者带来生的希望与光明。
复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科主任医师、博导、一期临床研究病房医疗主任
复旦大学附属肿瘤医院福建医院 临床研究中心主任/肿瘤内科常务副主任
中国老年保健协会肿瘤防治与临床研究专业委员会 主委
长江学术带乳腺联盟 YBCSG 主委
上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会 候任主委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会 副召集人
中国研究型医院协会乳腺专业委员会青委会 副主委
国家抗肿瘤药物临床应用监测青委会 副主委
上海市抗癌协会肿瘤心脏病学专业委员会 副主委
CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会 常委
中国康复医学会肿瘤康复专业委员会 常委
CSCO青年专家委员会 常委
CSCO乳腺癌专家委员会 委员
中国抗癌协会肿瘤临床研究管理学专业委员会 委员
上海“医苑新星”杰青人才获得者
国家食品药品监督管理总局CDE首批化药临床兼职审评员
获2023 十大医学先锋专家、2023“人民好医生”杰出贡献奖
Diseases&Research副主编、人卫《肿瘤综合治疗电子杂志》副主编
第一/共一/通讯SCI论文72篇(Lancet Oncol、Ann Oncol、Nat Commun、Clin Cancer Res、J Hematol Oncol等)
参考文献:
来源:中国医学论坛报今日肿瘤
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