术后治疗方案的选择
由于原发肿瘤较大，且已远处多发转移，治疗方法至关重要。化疗只有2%~6%的有效率，一般是不予考虑。对细胞因子治疗，我找到的资料是这样的：
干扰素：在多中心的Ⅲ期临床试验中，干扰素作为佐剂并未能提高生存率或者无复发性生存率，尽管干扰素对转移性肾癌患者有一定作用，但是也不能作为辅助治疗；干扰素温和的抗肿瘤活性，其总体缓解率大约10%~15%，大多数缓解是局部和短暂的，最近越来越多的发现α—干扰素抗肿瘤作用十分有限。
白介素-2：使用IL-2的缓解率为6.5%，而使用25周后缓解率竟为2.9%，与IL-2有关的大量毒性反应以及有限的疗效将IL-2限制使用于免疫治疗中心的高度选择患者；研究者决定不再对转移性肾癌患者和中等预后的患者推荐皮下注射IL-2和α—干扰素。
术后一个月我选择靶向药治疗——索坦，用量是每天37.5mg，用满一个月复查，肺结节由18*11毫米缩小到12*8毫米，随后的几个月肺结节不再缩小，也不增大。主要副作用是：手足综合症和白细胞减少，白细胞总数最低至3.3，粒细胞绝对值1.1。我没有使用过升白药，当白细胞太低就适当减量，我始终认为用抗癌药不能以严重损伤自身为代价。
转移瘤第一次切除：
对于转移灶如何处理，我咨询了上海肿瘤医院、上海胸科医院专家门诊，他们都认为转移灶切除无意义，不作考虑。上海仁济医院医生认为肺结节在边上可以考虑消融治疗。这时我在《肾细胞癌》一书的转移性肾细胞癌预后的影响因素中看到这样的描述：近期发现转移瘤切除术，即使手术无法达到切缘阴性，在转移性RCC中仍是一种重要的预后因素……不管怎样，接受过手术治疗的大多数病人PS评分都比较好；两项前瞻性随机对照试验已显示，接受了减瘤肾切除术的病人有明显的生存优势。最后我决定对转移灶实行手术（腔镜）切除，术前PET-CT显示除了右肺下叶二个结节外肺门还有一个淋巴结转移。这次手术时间离上次肾根治术将近半年。术后病理切片证实是转移瘤。现在评估这次选择手术是正确的，至今4年半，肺部没有出现结节影。
靶向轮换
服用索坦二年后，这时大家对靶向药物轮换用药比较热衷，我觉得自己也该换换药了。由于索坦的严重副作用，为了使自己的生活质量提高一点，先采用依维莫司、多吉美轮换用药。用依维莫司期间一点反应也没有，人体感觉很舒服，但害怕依维莫司温和的作用，加上药价较贵，一个月后转用多吉美，两个月后转用印版依维莫司二十天，又用多吉美了。开始使用时查过肝肾功能，都基本正常，白细胞减少也不明显，后来检查间隔时间长了，直到2014年10月24日一次复查，肝功能谷丙转氨酶1595（9~50），谷草转氨酶1022（15-40），严重损伤，这是一个严重的疏忽！这时只能停用靶向药物，住院护肝治疗，一个月后肝功能基本恢复正常，
我由于停靶向一个月有些担心，出院前做个较全面检查，结果腹部CT发现有二个腹膜后淋巴结增大，位置分别出现在主动脉与腰椎体之间和下腔静脉与腰椎之间。因肺转移的成功切除，我也希望对腹膜淋巴结转移再行切除。上海仁济医院张进主任认为手术难度大，需要科室病例讨论。科内讨论意见“考虑患者2012年手术时可能？存在淋巴结微转移灶，目前转移淋巴结考虑为靶向药物失效导致，建议更换靶向药物继续观察必要时可行盆腔淋巴结清扫术，但手术根治效果不能确保。”当时不建议手术，我就先换回索坦正常量50mg服四周，停二周，复查稳定，但副作用还是受不了，后换帕唑帕尼每天600mg，使用将近一年，病灶基本稳定。
转移瘤第二次切除
15年9月复查发现左侧原先小的那个淋巴结明显增大，于15年12月由仁济医院张进主任主刀，孔文医生协助，黄教授护航，对腹膜后淋巴结进行全面清扫。取出肿块分别是6cm，4cm，1cm，所有切出的组织包括原先手术的左肾门都查出有癌细胞，病理也从原先的二级发展到三级。
这里我说一下，现在的标准肾癌根治术是：肾、肾上腺全切，周围淋巴结清扫。我的第一次手术估计只对肾、肾上腺切除，没有清扫干净周边的淋巴结。还有因我自己大意没有按时检查肝肾功能，才导致严重肝损，才有后来一个月靶向停药，促使腹膜后淋巴结增大。
未完待续。
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