在癌症治疗里,自然而然会产生副作用,无论是化疗、靶向治疗还是现在流行的免疫治疗(PD-1/PD-L1)或者更先进的CAR-T、TCR-T之类的基因疗法,都有副作用,副作用存在于多个方面,主要体现在:
皮肤毒性
腹泻与结肠炎
肝脏毒性
免疫治疗肺炎
内分泌系统毒性
相关不良反应通常分为1-4级,当然,有的则是分为3级或者轻度、中度和重度;
皮肤毒性分级 - 分为4级,分别是1-4级:
1级 - 可不予理会或局部外用糖皮质激素、口服止痒剂,例如:抗组胺药物,NK-1受体抑制剂等,可进行持续免疫治疗;
2级 - 可在改善后恢复免疫治疗,但连续治疗12周后病情依然没有改善,则应停止免疫治疗;
3级 - 因暂停PD-1/PD-L1抑制剂,并请皮肤科进行皮肤病学评估,包括临床评估、皮肤活检等,治疗上则口服泼尼松(1mg/kg - QD),必要时静脉给药治疗,直到毒性严重程度小于等于1级后。如果48小时内持续恶化,则考虑家用免疫抑制剂,例如:英夫利昔单抗、环磷酰胺、霉酚酸酯等;
腹泻与结肠炎分级 - 分为3级,分别是1-3级:
1级 - 小于等于每天4次,予以结肠炎饮食与胃肠动力抑制剂,例如:盐酸哌罗丁胺或复方地芬诺酯口服。调整饮食并用止泻药2~3天后如症状持续但没有加重则可应用布地奈德;
2级 - 大于每天4次小于等于6次,一旦出现镜下明确结肠炎则应暂停PD-1/PD-L1抗体,立即进行糖皮质激素1-2mg/kg QD治疗;
3级 - 大于7次以上或存在其它并发症,应该用就停止免疫检查点抑制剂治疗,并予以大剂量糖皮质激素(2-4mg/kg QD)治疗。如果持续糖皮质激素三天后依然无改善,则应每2周加用一次英夫利昔单抗,如英夫利昔单抗耐药则考虑麦考酚酯;
肝脏毒性分级 - 分为4级,分别是1-4级:
1级 - 无症状,ALT或AST小于等于2.5* ULN,总胆红素小于等于1.5*ULN。肝功能监测直到恢复正常为止,如果持续无症状可继续进行PD-1/PD-L1治疗;
2级 - ALT大于2.5*ULN或AST小于等于5*ULN,总胆红素大于1.5*ULN小于等于3*ULN。需要排查病毒性肝炎及药物性肝炎,此时应该暂停PD-1/PD-L1治疗,口服泼尼松1mg/kg QD或等量激素治疗,每日监测肝功能。如症状缓解或改善至1级以内,则减量继续进行PD-1/PD-L1治疗;
3-4级 - ALT或AST大于5*ULN,总胆红素大于3*ULN。进行放射影像评估是否由于肿瘤进展引起,停用PD-1/PD-L1治疗,给予甲强龙2-4mg/kg QD静脉滴注或等量激素治疗,如3日内无好转则还需要额外的免疫抑制剂,例如:霉酚酸酯500-1000mg口服或抗胸腺细胞球蛋白,每日监测肝功能;
免疫性肺炎分级 - 分为3级,分别是:
轻度 - 采取对症药物治疗,例如口服强的松1-2mg/kg QD或甲泼尼龙0.5-1mg/kg QiD;
中度 - 首先停用PD-1/PD-L1治疗,给予口服或静脉滴注激素治疗;
重度 - 停用PD-1/PD-L1治疗,持续应用大剂量皮质激素,例如:甲泼尼龙2-4mg/kg QD,必要时还应联合免疫抑制剂,例如:霉酚酸酯、环磷酰胺、英夫利昔单抗;
内分泌系统毒性分级 - 分为4级,分别是1-4级甲减:
1级甲减 - 应监测游离三碘甲腺原氨酸(fT3)和游离甲状腺素(fT4);
2级甲减 - 应用L-甲状腺素替代治疗。有症状的2级甲亢应优先使用甲硫咪唑治疗,必要时应用Beta受体阻滞剂;
3级甲减 - 给予泼尼松龙1-2mg/kg一次治疗;
4级甲减 - 紧急停止PD-1/PD-L1治疗,并给予泼尼松龙1-2mg/kg治疗;
备注:ULN = Uper Limit of Normal,正常参考值上限;
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