NBCA与Onyx在大脑动静脉畸形栓塞治疗中的预后以及治愈率的meta分析NBCA与Onyx在大脑动...

今天为大家分享的是来自安徽医科大学第四附属医院王晓健教授团队翻译、点评的《NBCA与Onyx在大脑动静脉畸形栓塞治疗中的预后以及治愈率的meta分析》，欢迎阅读。

正文

【Ref:  Elsenousi A, et al. Journal of neurointerventional surgery. 2016 Mar. doi:10.1136/neurintsurg-2014-011427.】

自从 1960 年 Luessenhop 和 Spence 使用甲基丙烯酸甲酯栓塞脑动静脉畸形（brainarteriovenous malformations，BAVMs）以来，血管内栓塞一直作为 BAVMs 综合治疗的重要组成部分。一开始血管内栓塞仅作为外科切除的辅助手段， 但是最近几年，随着BAVMs 栓塞治疗经验的不断积累、技术设备的不断进步，BAVMs 的栓塞治愈率越来越高。从而使 BAVMs 栓塞治疗的目标不断提高，当然同时对其适应证的争议也越来越大。

目前 BAVMs 治疗的栓塞剂种类繁多，但广泛应用的主要为 NBCA（n-butyl cyanoac-rylate，氰基丙烯酸异丁酯，强生公司）和EVOH（Onyx，ethylene-vinyl alcohol copolymer，乙烯乙烯醇共聚物，ev3 公司）两种。NBCA的优点是可以完全闭塞血管、持久性高、反应即时，但使用中存在撤管困难，并且可能堵塞引流静脉等缺点。EVOH具有不粘性，其优点是可以实现长时间的注射、瞬时停止以及治疗过程中可经造影观察。但需注意的是，使用过程如出现返流过多，亦可造成撤管困难。

本文搜索了 1980 ～ 2013 年 PubMed 和Ovid Medline 上的相关文献，最终共有 39 篇文献符合研究纳入标准，共计 3595 例患者（2363 例 使 用 NBCA 栓 塞，1232 例 使 用EVOH 栓塞），并 Meta 分析了文献中神经系统预后不良率以及栓塞治愈率。

结果显示并发症（致残率和死亡率）发生 率 在 NBCA 组 为 5.2% 而 在 EVOH 组为6.8%，使用可解脱导管后，EVOH 组的神经系统预后不良率为 7.1%。从回归图结果来看，两种栓塞剂并发症的发生率均呈下降趋势（图1），校正相关影响因素后，两种栓塞剂的并发症发生率分析结果无差异（OR，1.4，P=0.56），但 EVOH 并发症发生率下降趋势更加明显。

图1（A） NBCA组患者不良预后的年回归图

NBCA 平均完全栓塞率为 13.7%。亚群分析显示，2000 年以后 NBCA 的栓塞率提高到 24% ；EVOH 平均完全栓塞率为 30.5%，不使用可解脱远端微导管时栓塞率为 30.1%。亚群分析显示，2000 年以后的 NBCA 和 EVOH的完全栓塞率较 2000 年以前有明显增高（P=0.03），表明随着时间的增长，两种栓塞剂的治愈率均越来越高。两者之间平均完全栓塞率有统计学差异（OR，1.92；P=0.074），EVOH 栓塞率更高，但 2000 年以后亚组分析显示两者之间的栓塞率无统计学意义（OR，1.35；P=0.34）。见下图：

图2 完全栓塞率和年回归图

作者认为，两种栓塞剂治疗 BAVMs 的并发症基本无差异，但 EVOH 的栓塞率较NBCA 更高，可能因为外科医师注射时间更长，无需担心微导管的撤离问题（尤其是在可解脱远端的微导管发明以后）。NBCA 随着栓塞率提高并发症发生率却并未增加，考虑可能得益于临床医师技术以及经验的提高，而不是为了片面追求完全栓塞率而提高了并发症的发生率。研究还指出，可解脱微导管的使用并未降低并发症的发生率，考虑其可能原因是术者在使用可解脱微导管时进行栓塞时，其方案会更加的激进，这样可能会因为引流静脉的闭塞率提高而导致并发症发生率提高。

NBCA 治疗 BAVMs 的并发症呈持续降低的趋势，EVOH 治疗血管畸形完全栓塞率更好，近期发表的文献提示 AVMs 血管内治疗治愈率越来越高，但其致残率以及致死率亦越来越高。正确的选择患者是影响 BAVMs 栓塞预后的最重要影响因素。

专家点评

王晓健：安徽医科大学第一附属医院神经外科

鉴于发生部位的多样性、血流动力学的复杂性以及预后的不确定性，脑动静脉畸形（BAVM）的治疗一直是神经外科的难点之一。在预防出血、消除占位、控制症状、减少并发症等综合目标的共同引导下，治疗手段的多样化逐渐演变成对“治疗策略”的综合把控——即血管内栓塞、直接手术切除、立体定向放射治疗之间的组合型疗法。随着材料学的进步，血管内栓塞治疗作为一种有效的治疗手段，在创伤性和治疗彻底性之间取得一个较为满意的平衡。栓塞材料的不断进步是血管内栓塞治疗效果提升的重要因素。早期采用的液体栓塞剂NBCA粘性高，且凝固过程会产热。实际操作中须将高浓度（100%）NBCA稀释成不同浓度（通常可用超液化碘油稀释成75%～17%），以增加其弥散性，降低粘连微导管的可能。这样的操作过程，对术者的技术要求比较高，因为需要考虑栓塞剂的凝结时间，通常每次注胶时间控制在90 s以内。注胶时间长则会发生微导管头端粘于血管内的悲剧。并且，在伴有动静脉瘘、血流量较大的AVM中被稀释的栓塞剂常常被异常血流冲至静脉端，甚至体循环内，增加了治疗的风险和并发症。为此，业内经过多年努力，开发出具有“不粘”特性的新型液体栓塞剂——Onyx。其相较于NBCA的最大改进就是其“不粘性”。实际操作中，随着栓塞剂的注入，溶解于EVOH的溶媒二甲砜被血流带走，栓塞剂呈现出类似于“堆雪”的半流动堆积现象，其流动性远较NBCA差，可随着术者注射器的推注缓慢前行，即便出现返流现象，也不用过度担心微导管头端被粘连。甚至有经验的医生会设定足够的返流长度，以增加栓塞率。注胶时间的大大增加，同时就意味着术者可以从容的在荧光屏的引导下最大限度的闭塞异常血管团。本文作者回顾了103篇液体栓塞剂治疗BAVM的文章，得出结论：EVOH（即ONYX）的治愈率较高。虽然文章来自不同地区、不同单位，手术也由不同的医生实施，但这个结论比较符合大多数临床医生的直观经验。这是技术和材料学层面的成功。由于BAVM的部位、血流动力学、影像学的表现相差甚多，且直接影响治疗策略的制定，一味追求影像学的完美，可能会导致相关并发症的上升。比如对于高流量的BAVM，一次性完全栓塞，可能会导致血流动力学改变后的出血，甚至留下永久的神经功能障碍。由于材料特性的不同，对于有经验的医生而言，ONYX还无法完全取代NBCA。对于流量偏小、流速不快的AVM，NBCA可能更有优势。熟悉两种材料特性、拥有良好的读片功底、培训完善的神经介入技术、谨慎制定治疗策略，对提高BAVM的治疗率至关重要。

点评专家简介

王晓健 教授

安徽医科大学第一附属医院神经外科，副主任医师。于2000年10月～2001年9月在北京宣武医院神经外科学习介入神经放射学，为期一年。回原单位后即开展神经介入工作。在本省率先开展此项工作。目前仍主要致力于脑血管病的诊治工作，年手术（治疗性）量250~300台。目前任中国医师协会神经外科分会血管内治疗协作组专家委员会委员、中华医学会神经外科学会神经外科 分会脑血管病专业组委员，以及安徽省医学会神经外科分会常委、中国医师协会安徽分会神经外科分会常委。

（安徽医科大学第一附属医院赵亮编译，王晓健校译、点评，神经介入资讯主编、上海长海医院神经外科主任刘建民教授终审）