黎明前的又一曙光，你准备好了吗？

近日一项关于急性大血管闭塞超常规机械取栓时间窗（6-24h）治疗的多中心、前瞻性、随机、开放性研究（DAWN研究）在NEJM杂志在线发表。该研究是继五项RCT研究后关于急性大血管闭塞行机械取栓治疗获益的又一具有里程碑意义的研究。随着DAWN研究结果发表，相信在不久的将来伴有大血管闭塞的急性缺血脑卒中救治指南又将重新改写。

DAWN研究对象为睡眠卒中和或不明确具体发病时间的、且最后正常至症状被发现时在6-24h内的急性颈内动脉闭塞或大脑中动脉近端闭塞的急性缺血性脑卒中患者。根据影像筛选结果明确是否纳入研究并随机分组，分析行血管内血栓切除术治疗的有效性及安全性。该研究在31个月时因机械取栓明显获益而提前中止。

DAWN研究筛选及入选标准中，除了限定6-24h发病时间窗，更为重要的依据临床症状与影像学检查的不匹配性（mismatch）。依据影像学提示的组织损伤严重程度进行病例筛选，即组织时间窗（表1）。这类患者往往存在严重的神经功能缺损，但影像学检查却提示较小的核心坏死区及较大的可救治的缺血半暗带。

研究共入组206例，取栓组107例、药物组99例；两组术前NIHSS评分中位数均为17分，术前核心坏死体积分别为7.6ml和8.9ml；明确正常到随机治疗开始时间分别为12.2h和13.3h（表2）。

有效性分析

取栓组90d 效用-加权mRS评分（10-0）、90d独立功能评分（mRS≤2分）、24h血管再通率（mTICI 2b/3级）为高于单纯药物组。取栓组即刻再灌注率为84%，最后正常至再灌注时间中位数为13.6 (11.3,18.0)h（表2，图1）。根据最后正常至随机时间进行亚组分析，表明6-12h内随机治疗的患者预后优于12-24h内治疗的患者（图2）

图1：取栓组和药物组90d mRS评分

图2：根据时间进行亚组分析的90d mRS

安全性分析

取栓组术后神经功能恶化率明显下降，14% vs 26%，p=0.04。两组在卒中相关的死亡率、任何原因导致的死亡率、症状性颅内出血率等均无明显差异（表2）。

该研究结果表明，最后正常至被发现6-24h内的睡眠卒中或不能明确发病时间、且临床症状与影像学提示的核心坏死区不匹配的卒中患者行机械取栓治疗，90d良好预后高于单纯药物治疗；且每2个人行机械取栓，就有1个残疾率降低；每2.8人取栓，就有1个获得功能独立。而且，治疗延误时间越短，预后越好。

最终，研究者得出结论：对于被发现最后正常在6-24h内的睡眠卒中或不明确时间的前循环大动脉闭塞患者，经过严格的影像学筛选（较小的核心坏死区和较大范围的可挽救脑组织）后行取栓治疗后患者明显获益，其残疾率明显低于单纯药物治疗。

参考文献：

[1] Nogueira RG, et al 'Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct' New Engl J Med 2017; DOI:10.1056/NEJMoa1706442.

[2] Hacke W 'A new DAWN for imaging-based selection in the treatment of acute stroke' New Engl J Med 2017; DOI: 10.1056/NEJMe1713367