考点一 水和钠的代谢紊乱
脱水的分类
(1)等渗性脱水 急性脱水、混合性脱水。
1)病因消化液或体液急性丢失(呕吐、肠瘘、肠梗阻、烧伤、腹腔感染),大量放胸、腹水。使外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。
2)临床表现 恶心呕吐、乏力少尿,但不口渴,皮肤干燥、眼窝凹陷。
3)诊断 实验室检查可发现血液浓缩,尿比重增高,但血清Na+、Cl-在正常范围。动脉血血气分析可判别是否有酸(碱)中毒存在。
4)治疗 纠正原发病,消除病因,静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水。
(2)低渗性脱水 慢性脱水、继发性脱水。
1)病因 消化液或体液慢性丢失(慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液),排钠性利尿剂、等渗性缺水、补水分过多。
2)临床表现一般均无口渴感。
血Na+<135mmol/L、渗透压降低、尿液量早期正常,休克时减少,相对密度(比重)降低,尿Na+严重减少。失水部位:细胞外液为主;组织液丢失比例大于血浆。
3)治疗 积极处理致病原因,静脉输注含盐溶液或高渗盐水,严格控制滴速,原则是先快后慢,总输入量分次完成。可同时存在缺钾,应及时补钾(尿量应达30ml/h)。
(3)高渗性脱水 原发性脱水。
1)病因水分摄入不足(食管癌)或丧失过多(大量出汗、糖尿病昏迷、溶质性利尿、尿崩症、大面积烧伤)。
2)临床表现 轻度:缺水量为体重的 2%~4%,除口渴外,无其他症状。中度:缺水量为体重的4%~6%,极度口渴。重度:缺水量超过体重的6%,除上述症状外,出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。
3)治疗 补液量:①已有脉搏细速和血压下降等症状者,需从静脉快速滴注溶液约3000ml(按体重60kg计算);②症状不明显者上述用量的1/2~2/3,即1500~2000ml补Na+=[正常Na+-测量Na+]×kg×0.6(女为0.5)。实际方法为先补充计算量的l/2,另加每天需要量4.5g,然后视纠正情况酌情再补每丧失体重的1%补液400~500ml。计算所得的补水量一般可分在2天内补给,另外补充每天正常需要量2000ml。也可按以下公式:补水量ml=[测量Na+-正常Na+]×kg×4。
考点二 血钾异常
体内的钾约有98%存于细胞内,是细胞内最主要的电解质。正常血清钾为3.5~5.5mmol/L。
1.低钾血症
(1)病因 摄入不足;肾排出过多;补液患者钾盐补充不足;肾外途径丧失;钾向组织内转移。
(2)临床表现
1)神经肌肉症状肌无力最早出现,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,可致呼吸困难或窒息。还可有软瘫、腱反射减退或消失。
2)消化道症状 厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。
3)心脏表现 传导阻滞和节律异常。
4)代谢性碱中毒,伴反常性酸性尿。
(3)诊断 血钾浓度低于3.5mmol/L有确诊意义。心电图检查可作为辅助性诊断方法。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。
(4)治疗
1)病因治疗。
2)补钾 总量控制,分次补给,边治疗边观察。每天补钾一般不超过80mmol(氯化钾6g),力争3~5天内纠正低钾,能口服者可口服补钾。
3)限制浓度和速度,每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)缓慢滴注。
4)见尿补钾。
2.高钾血症
(1)病因 摄入钾量太多或大量输入保存较久的库血;肾排钾功能减退,应用保钾利尿剂及盐皮质激素不足等;细胞内钾的移出,如溶血、组织损伤(如挤压综合征),以及酸中毒等。
(2)临床表现 皮肤苍白、发冷、青紫、低血压,常伴有心动过缓或心律不齐,严重高血钾可致心搏骤停。血钾浓度超过7mmol/L会有典型的心电图改变,即早期T波高而尖,QT间期延长,随后出现QRS增宽。ST段下降,PR间期缩短。
(3)诊断依据 结合病因、临床表现,血钾超过5.5mmol/L为确诊依据。上述心电图改变有辅助诊断价值。
(4)治疗 一经诊断,应积极治疗,停用一切含钾的药物或溶液,避免致命危险。
考点三 酸碱平衡的失调
1.代谢性酸中毒
(1)临床表现和诊断
1)临床表现 轻度者可无明显症状。重症患者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁,可伴有缺水的症状。
2)诊断 依据严重腹泻、肠瘘、胆瘘或休克等病史,以及深而快的呼吸,怀疑代谢性酸中毒。血气分析血液pH和HCO3-明显下降可以明确诊断。
(2)治疗 消除病因最为重要,辅以补充液体、纠正缺水,宁酸勿碱。治疗原则是边治疗边观察,逐步纠正酸中毒。注意防治低钾血症,低钙血症。
2.代谢性碱中毒
(1)病因①胃液丧失过多;②碱性物质摄入过多;③缺钾;④利尿剂。
(2)临床表现 轻者无明显症状,重者有呼吸浅而慢,或精神神经方面的异常,如嗜睡、精神错乱或谵妄等。可伴有低钾血症和缺水的临床表现。严重时还可有低血钙表现。
(3)诊断 根据病史可作出初步诊断。血气分析可确诊及了解其严重程度。代偿期血液pH可基本正常,但HCO3-和BE(碱剩余)均有一定程度的增高。失代偿期血液pH和HCO3-明显增高,PaCO2正常。
(4)治疗 对轻、中度者应积极治疗原发疾病,一般不需特殊处理;对重度者应先补生理盐水。碱中毒时几乎都低钾,应在患者尿量超过40ml/h时开始补K+。
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