引言：在表证治疗中，除了解表外，恢复阴津的正常水平和正常运行状态往往是治疗的关键。在表证的治疗中，会高频度地出现一个词叫“解肌”。这是中医的专业术语，用现代语言表述就是解除肌肉僵紧的状态。肌肉的僵紧可能有多种表现，比如：肢体僵硬、抽搐、行动不利索、铁板肩、语言含糊不流利、晚上磨牙、运动受限（比如嘴巴张不开、吞咽困难、行走困难、弯腰困难、举手困难、颈项转动困难、虎口张不开等）、腹痛或腹部肌肉紧张、脚挛急、心肌痉挛等。肌肉属于经筋的范畴，肌肉僵紧实为经筋的拘紧。经筋病在临床上有疼痛性、痉缩性和功能障碍的特点，在日常生活中很常见，比如长期的久坐不动可能导致肩颈肌肉的僵紧。日常的经筋病多与气血、津液的循行不畅有关，对此无论传统中医还是现代医学，都主要采用外治法，如理筋手法、经筋针法、拔火罐、刮痧、艾灸、砭石、小针刀、拍打、拉筋、牵拉、易罐、放血等，这些治疗方法主要是为了疏通气血和淋巴（津液），消除病灶筋结。在表证及表证的治疗中，肌肉的僵紧（经筋的拘紧）症状经常会出现，这不仅与受寒和气血、津液的运行不畅有关，还与发热、过度出汗和采用汗、吐、下法治疗导致津液过度消耗、流失有关。表证的肌肉僵紧，多与局部的阴虚有关，这种肌肉僵紧采用外治法可能无效或作用有限，而通常需要采用内治法，或者是内治与外治相结合的方法。本文将阐述肌肉僵紧的性质和其在表证中容易出现的原因，介绍解肌治疗的原理和注意事项，从中可以看出，在表证治疗中，维护津液的正常水平和正常运行，是需要密切关注的事项。现代医学根据肌细胞的形态和分布不同，将肌肉分为骨骼肌、心肌和平滑肌三类。骨骼肌一般通过肌腱附着于骨骼上，心肌分布于心脏和靠近心脏的大血管上，平滑肌分布于内脏和血管壁。骨骼肌和心肌均有横纹，又称横纹肌；平滑肌没有横纹。肌肉组织具有收缩特性，是躯体和四肢运动，以及消化、呼吸、循环、排泄等生理功能的动力来源。肌肉僵紧在中医里属于“经筋的拘紧”。中医把肌肉、肌腱、韧带、筋膜等都归入了经筋的范畴。狭义的筋主要指肌腱、韧带、筋膜和神经，广义的筋还包括了肌肉。经筋的实质是“筋肉系统”的简称，包括了肌肉组织、网状结缔组织、脏腑膜原、关节囊、韧带、骨膜、脂垫、部分神经末梢结构、淋巴组织等所有的软组织。经筋是人体的动力之源，其内络脏腑，连缀百骸，周络全身，具有约束骨骼、屈伸关节、维持全身运动及保护脏腑的功能（【03】）。中医把人体的软组织分为十二条经筋，即：足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、手太阳小肠经、手阳明大肠经、手少阳三焦经；足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经、手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经。前面六条经筋为阳筋，后六条经筋为阴筋。每条经脉所经过的相关的软组织，就是这条经的经筋。十二经筋的循行分布均起始于四肢末端，结聚于关节、骨骼部，走向躯干头面，各条经筋均行于体表，阳筋分布于项背和四肢外侧，与腑关联；阴筋分布于胸腹和四肢内侧，与脏关联。肌肉解利是经筋的正常状态，“解”是松软，“利”是柔顺，解利即肌筋松软柔顺，摸起来不僵硬、不疼痛。如果肌肉发硬、僵直、没有张力、没有活力和弹性，就意味着经筋的拘紧、拘急，这通常是人体有疾病或者衰老的表现。经筋有病在临床上表现为疼痛、酸胀、僵硬、活动受限、有筋结病理改变等。经筋的主干或分支有病时，常常会出现转筋、肿痛、痉挛、角弓反张、目不合、手不举、腰背不能俯仰、颈项不能转侧等拘急状态，相关的肌肉会变得僵紧，对应的经筋会出现“筋结”，触之有结节、条索、颗粒感。经筋与五脏六腑关系密切，主要表现为相互依存的关系，脏腑的功能状况，与筋肉有着密切的联系。经筋出现问题时，与之相关的脏腑也可能出现不适，如胃部肌肉的拘紧可能导致胃痛和打嗝；反之，长期不愈的慢性脏腑病也往往导致相关的经筋出现拘挛、紧张等症状。当人体的脏腑出现问题时，通常可在相关的经筋位置发现结节、疙瘩、条索或者肌肉拘挛僵紧的现象，通过按摩、艾灸等手段消除了经筋的异常后，脏腑疾病也往往可得到治愈或好转。包含肌肉在内的经筋是需要气血津液濡养的。以骨骼肌为例，每条肌纤维的外面均有一薄层的结缔组织称为肌内膜；多条肌纤维集合成肌束，肌束外有较厚的结缔组织称为肌束膜；众多肌束组成一块肌肉，其表面的结缔组织称为肌外膜或深筋膜。肌内膜、肌束膜、肌外膜中都有丰富的毛细血管和淋巴管，为肌细胞提供血液和津液（淋巴液）的滋养。血液中含有精微营养物质，津液（淋巴液）中含有大分子营养物质。中医认为，当经筋缺乏阴液（包括血液和津液）的濡养时，就会变得僵硬和拘紧，失去张力和弹性。一般说来，除了气血津液的运行不畅外，肌肉僵紧多与相关部位的阴虚有关。局部阴虚和体质阴虚在产生的机理上是有差别的，体质阴虚的根源通常是脾虚，而局部阴虚可能有多种原因，比如过度出汗和发汗、发热造成阴津耗损等，体制阴虚也会加大局部阴虚的可能，尤其在脾胃功能不足、肝功能受损的情况下。人体的经筋主要位于四肢和偏体表部位，这些部位的气血津液供应与肺气的关系密切。如果肺功能受损、毛窍闭塞，输送到四肢、体表的气血津液就会受到影响，分布在这些部位的经筋自然也会受到影响。由于多种原因，肌肉僵紧是表证中容易出现的现象。一是与表证有关的表虚、发热，很容易导致津液的过度耗损；二是治疗表证的汗、吐、下法可能造成津液的大量流失，尤其在误吐、误汗、误下的情况下；三是与表证有关的受寒、肺功能受损和毛窍闭塞会造成卫气的损伤和输布受阻，影响津液向四肢和体表的运行。这些都会导致包括肌肉在内的经筋缺乏津液滋养而出现头项强痛、四肢难以屈伸、痉症等僵紧症状。由此可见，表证引发的肌肉僵紧多与局部阴虚有关。在《伤寒论》中，很多条文都有肌肉僵紧的症状，比如：《伤寒论》第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”《伤寒论》第14条“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”《伤寒论》第15条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。《伤寒论》第22条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”《伤寒论》第30条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也…”《伤寒论》第32条“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”《伤寒论》第36条“太阳病，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”《伤寒论》第39条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”《伤寒论》第63条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”《伤寒论》第65条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”《伤寒论》第86条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《伤寒论》第89条“疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。”《伤寒论》第90条“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”《伤寒论》第91条“亡血家，不可发汗，发汗则寒憟而振。”《伤寒论》第92条“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，…”《伤寒论》第98条“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振憟，汗出而解…”《伤寒论》第100条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”以上条文中，头项强痛、头痛、项背强几几、四肢微急难以屈伸、身疼、腰痛、心下悸、身瞤动振振欲擗地、痉、直视不能眴、筋惕肉瞤、寒憟而振、阴疼、振憟、腹中痛、胁下痞硬，都是肌肉僵紧、经筋拘紧的症状。“头项强痛”是头颈部的肌肉僵紧，“项背强几几”是项背拘紧、强急、活动受限的症状，“肉瞤”是指肌肉抽缩跳动，“身瞤动”是指身体抽搐抖动，“痉”是经筋拘急、角弓反张，“直视不能眴”是眼部肌肉僵紧、眼珠不能转动，“脚挛急”是指腓肠肌痉挛、小腿拘急不能伸直，“心下悸”是指心肌或胃部肌肉的痉挛，“腹中痛”是腹部肌肉痉挛，“阴疼”是阴部肌肉经筋的痉挛。“寒憟而振”“振憟”是打寒战、浑身摇动，即中医所谓的“战汗”，这多是津液不足、没有汗源，想发汗发不出来的现象，不仅在伤寒病中可能出现，在温病和瘟疫中也会出现，在外感热病中更是普遍，给患者喝热米粥等补阴，汗就发出来了，病也“汗出而解”了。这些现象的共同特征，都是津液不足，使得相关的肌肉、经筋缺乏津液滋养而变得僵紧甚至抽动。总之，在表证中，肌肉僵紧的症状是常见的，这不仅与表证引起的气机阻滞、津液不能正常运行有关，也与误下、误汗、过度发汗等错误治疗有关，此外还与表证中常见的受寒导致津液不达、表虚导致津液外泄、发热造成阴津耗损有关。身体受寒的部位，津液的流动就会变得缓慢甚至停滞，就像天气寒冷后河水会结冰停止流动一样。津液运行需要阳气的驱动，阳气不足时，津液就难以到达四肢和肌表，从而会造成四肢僵硬、皮肤干燥。所以，一个人的阳气不足或受损，也会导致肌肉的僵紧，如老年人腿脚不利，除了阴虚外也与阳气不足有关系，这就好比秋冬季节，大自然的阳气往下收，树木会变得叶子枯黄、枝干干瘪僵硬一样。人体受寒后，卫气受到损伤，且在表证中多会出现肺功能受损和肺气的郁滞，使卫气、津液不能充分输布到四肢和肌表，而这些部位正是经筋密集分布的场所，故经筋容易出现津液不足的情况，造成皮肤干燥、肌肉僵紧。《伤寒论》第22条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。桂枝加附子汤方：于桂枝汤方内，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。这里是指发汗过度导致漏汗，“漏”是指不受控制地出汗。发汗后出汗不止，就会造成阴阳俱损，“四肢微急，难以屈伸”是阴虚、阴伤造成四肢肌肉僵紧的表现。“小便难”有阴虚的原因，也有阳虚的原因，中医认为阳主固密，肌表的阳气不足，毛窍不能固密，津液随汗大量漏出，下行的津液就少了，“膀胱是中都之官，津液藏焉”，津液下行不足自然小便难了。表实证患者因津液下行遇阻，身体上部的能量无法向下焦传递，就会造成身体上部的发热。头颈部是人体阳气最为集中的部位，发热最为严重，故而头颈部的津液耗损也最为严重，从而导致头项部肌肉僵紧而强痛。《伤寒论》第9条：“太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”从此条文可知，只要有表证，就会有头项强痛的症状。《伤寒论》第87~91条，明确列出了不可发汗的情形，包括咽喉干燥者不可发汗、淋家不可发汗、疮家不可发汗、衄家不可发汗、亡血家不可发汗，总结起来就是津液不足者或内热重者不可发汗，淋家、疮家、衄家都是内热重的情况，内热重不仅会加大津液的耗损，而且也往往表明津液耗损已到了较严重的程度。发热导致阴津耗损的情况，并不局限于表证，所有津液运行不畅的地方，都可能出现。津液运行与气血的运行密切相关，有气滞、血瘀、痰浊、肿瘤的地方，通常也是津液运行不畅的地方，这些地方一般会有局部的发热，并伴随阴津耗损，严重时会使人体出现口渴甚至发热的现象。由此可见，无论是表虚证还是表实证，都有可能导致肌肉僵紧。当然，还可能有其他的原因导致肌肉僵紧和经筋拘急，比如肝血亏虚、肝肾不足、肝火内生耗伤阴血等使筋膜失养，以及急性扭伤、过食辛辣等，这些归根到底也都是阴虚、阴伤或气滞血瘀使经筋得不到濡养的结果。人体就像一部运转的机器，各部分机能运转都会消耗能量物质并产生代谢热，这些代谢热都要靠津液的流动带走清除，以维护内环境温度的稳定。当津液流动受阻或津液不足时，代谢热将不能及时清走而导致发热。津液不足导致的内热，其本质是阴虚发热。阴虚是人体的津液相对不足，而津液与淋巴系统的淋巴液关联紧密，淋巴液的流动可以把组织器官新陈代谢产生的代谢废物和代谢热带走。当津液不足时，淋巴液也会相对不足，这就好比运转的发动机冷却液不足一样，代谢热将不能被及时带走而导致温度升高。任何活着的组织器官都会不停地新陈代谢，因而无时无刻不产生代谢热和代谢废物。肌肉僵紧者多有阴虚、阴伤，因而通常有内热。肌肉僵紧之后，相关部位的津液运行会更加不畅，代谢热更难以带走，这也会加重内热。人体各处的机能运转都与肌肉有关，包括肢体的动作、眼睛的转动、咀嚼的行为、头部的转动、弯腰的动作、身体的运动等等，都与肌肉有关。当肌肉僵紧时，相关的机能运转就会遇到困难。由于经筋与脏腑功能关系密切，肌肉、经筋的僵紧还会影响脏腑功能的运转。现代医学称为绝症的“渐冻症”，从中医角度看也是肌肉僵紧的表现。这种疾病的学名叫“肌萎缩侧索硬化”（ALS），是累及上运动神经元和下运动神经元及其支配的躯干、四肢和头面部肌肉的一种慢性进行性疾病，常表现为逐渐加重的肌无力、肌萎缩和肌束颤动等。经筋长期得不到足够的濡养，就会失去弹性而变得脆硬，出现软组织的变性。脆硬的筋膜、血管受到突然的冷刺激后就容易破裂，使人出现偏瘫、中风。故而偏瘫、中风的患者，通常都有阴虚的体质特征。僵紧的肌肉血液、淋巴液流动不畅，代谢的废物不能及时清运走，营养物质的输运也会受到阻碍，进而使肌肉组织处于营养供应不良的状态，时间长了可能导致肌肉的萎缩，加上内热可能导致“筋纵”，有可能引发“痿症”。“痿症”是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或者伴有肌肉萎缩的一种病症。痿症的根源往往是肺热津伤，凡在发热、喘咳或者热病后出现肢体痿软不用者，通常与肺部余热未清导致阴津耗损有关，中医称此种痿症为“肺痿”。在表证治疗中，除了解表外，针对肌肉僵紧的情况进行解肌治疗，恢复阴津的正常水平和正常运行状态，往往也是治疗的关键，因为阴津不足或阴津的运行受阻会导致发热，发热又会加剧阴津的耗损和肌肉（经筋）的拘紧。▼解肌的常用中药桂枝、葛根、芍药、天冬、玉竹等，其中桂枝、葛根、芍药最常用。解肌治疗的思路，简单地说就是让血液、津液运行到肌肉僵紧的部位。桂枝可以温通血脉，助血液流向四肢、体表和身体上部，是最常用的解肌中药；葛根、芍药有调度津液的作用，其中葛根可把津液调往身体上部尤其头颈部调度，芍药是把津液调往腹部尤其是肝部调度；而天冬、玉竹可以补阴清除内热。葛根是葛藤的根，在山里很容易见到，大的如大腿样粗，有的甚至比大腿还粗。葛藤长长的根可钻到地下数米，根须可以向旁边延伸到十几米外，强大的根系把四面八方的水气、营养吸纳过来源源不断地往高处供养。葛藤有强大的生命力，可以长得比树还高，一天可以长一尺，故又叫一尺藤，长得快的植物通常阳气比较足。葛根是辛味的，辛甘发散为阳，故而葛根善于将津液宣散外达和上达。中医谓脾主肌肉，葛根乃阳明经主药，兼入脾经。从葛根的象可以看出，其就像一条藤蔓，能把水谷之海脾胃的津液向头面、颈项和四肢升送。在表证治疗中，当出现身体上部的僵紧症状，无论是颈椎病、肩周炎，还是项背强痛，不论症状新久轻重，临床上多会重用葛根来治疗，莫不应手而效。《伤寒论》第15条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”这里的“项背强几几，反汗出恶风”是表虚导致津液外泄，造成项背阴虚而拘紧。桂枝加葛根汤方由七味药组成，即葛根、桂枝、麻黄、芍药、甘草、生姜、大枣。在这个方子中，葛根的作用就是把津液身体上部敷布。有人或许会问，在桂枝加葛根汤中，即用了葛根，又用了芍药，两者中一个使津液上行，一个使津液下行，如此配伍是否自相矛盾呢？其实并不矛盾，因为津液上行走的是左路的上行通道，津液下行走的是右路的下行通道，左升和右降形成循环，两者是不会打架的。如果是身体下部的阴伤，出现腹痛、腿脚不利、脚挛急等肌肉僵紧症状时，通常会用到芍药，比如使用芍药甘草汤来治疗。中医的伤寒病大师刘渡舟曾治疗过一个12岁的女孩，左臂受外伤后肿痛，左下肢拘紧不能伸展，还有发热，体温37.8摄氏度，脉弦细数。西医诊断为化脓性髋关节炎，刘渡舟用芍药甘草汤治之，服药三剂后左腿就可以活动了（【01】，P50）。人在腹部急痛时，腹部肌肉会拘急、痉挛成条状，这种情况通常会用用芍药甘草汤来治疗；如果腹部的急痛伴随脾胃虚弱，还可以考虑用小建中汤来治疗，小建中汤是在桂枝汤的基础上芍药加倍，另加饴糖一升而成，共有六味药，即：桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜、胶饴（饴糖）。该方不仅可以健脾，还可以补益气血阴津，缓解腹部的急痛。需要强调的是，芍药并不限于身体下部的解肌，对于身体上部的解肌也广泛地用到，因为其不仅使津液下行，还能使津液聚拢于肝部，达到补肝阴的效果。中医谓筋为肝所主，认为全身的筋膜都受到肝阴的濡养，故津液归拢于肝部后，可向全身的筋膜输送，使身体各处的肌肉僵紧都有望得到缓解。所以，“桂枝+芍药”是解肌的经典组合，桂枝汤中不仅有“桂枝+芍药”组合输送血液和津液，还有“生姜+大枣+甘草”组合生化气血津液，故而桂枝汤实为解肌的专方。▼如果肌肉、经筋的僵紧伴随着发热，要酌情选用生石膏、天花粉来治疗身体的发热。解肌的同时必须清热，否则发热会灼伤津液，继续造成肌肉、经筋的僵紧。人体的发热，通常是津液不足或津液的正常循行被阻断的结果。中医的实践证明，人体的发热固然与阳气有关，但发热的根本原因都与津液有关，一是津液的运行不畅，二是津液的不足（导致阴虚发热），二者必居其一，其共同点都是是津液不能把组织器官的代谢热及时带走。在表实证中，由于身体上部向下部的津液运行受阻，会导致身体上部的发热，发热灼伤津液后，会进一步造成发热口渴。发热口渴是阴津耗损的结果。中医治疗发热口渴的要药有两个，一是生石膏，二是天花粉。通常高热烦渴者可用生石膏治之，而一般的发热口渴用天花粉治之。生石膏的作用，主要是利用金石的沉重之性，使身体上部的津液向身体下部运行，借此把身体上部的积热向身体下部转移，从而达到治疗发热和上下阴阳交流的目的。身体上焦是心肺的居所，上焦积热重会导致烦渴（心烦口渴）的症状，故有烦渴症状时宜用生石膏治疗（关于生石膏的使用，上一篇文章作了介绍，此不赘述）。天花粉是中医的治渴圣药，其治疗的原理很简单，就是令津液恢复流通。天花粉乃瓜蒌根，瓜蒌根内有花纹，制成粉洁白如雪，故曰天花粉。瓜蒌的根系发达，大者如人，善于通行津液，津液流通后阴阳对流，局部的代谢热会被带走，发热和口渴自然得到缓解。针对发热口渴的不同病因，可以用天花粉配伍不同的药物来治疗，比如肝气郁结者，可用天花粉配蒲公英；心火盛者，可用天花粉配黄连或竹叶；肺火盛者，可以用天花粉配沙参、麦冬、玉竹；脾胃火盛者，可以用天花粉配石斛或生甘草；肝火旺者，可以用天花粉配柴胡、龙胆草、牡蛎；骨蒸烦热者，可以用天花粉配知母、黄柏；有肿瘤者，可用天花粉配伍皂角刺。张锡纯谓天花粉善通行经络，只要是气滞血凝，肿痛发热的，都可以用天花粉治之。《医学衷中参西录》曰，“天花粉栝楼根也，色白而亮者佳，味苦而微酸，性凉而润，清火生津，为止渴要药。为其能生津止渴，故能润肺，化肺中燥痰，宁肺止嗽，治肺病结核；又善通行经络，解一切疮家热毒。疔痈初起者，与连翘、山甲并用即消；疮疡已溃者，与黄芪、甘草（皆须用生者）并用，更能生肌排脓，即溃烂至深旁串他处，不能敷药者，亦可自内生长肌肉，徐徐将脓排出。”《大明本草》曰，天花粉消肿毒、乳痈、发背、痔漏疮疔，排脓生肌长肉，消跌扑损伤淤血。不管是皮肤疮痈，还是脏腑内痈、深部脓肿，但凡气滞血瘀，脓肿之处必然会化热，都可以用天花粉清热，帮忙消肿排脓，助长肌肉。天花粉的清热与苦寒药物的清热有本质的不同，苦寒药的清热相当于往火上浇冰块，会造成人体能量的损失，故只适用于实火亢盛的情况；而天花粉的清热是通过津液的流动把局部过剩的能量带到能量不足的地方，其使人体的能量分布更加均衡而不会造成能量的损失，故而副作用小，有普遍的适用性。▼肌肉僵紧的状态如果伴随阴虚发热，就往往要用到天冬、玉竹等可以清内热的药物。天冬和麦冬、百合一样都是百合科植物，都能滋阴润燥、生津止渴、清降肺胃之热，热病津伤之咽痛、肠燥者皆可用之。与麦冬相比，天冬苦寒之性厉害些，清火的力量更大，且天冬能滋养肾阴。张锡纯认为，天冬味甘微辛性凉，能入肺以清燥热，入胃以消实热，故善生津止渴，其津浓液滑能通利二便，流通血脉、畅达经络，为补阴之品兼能补益气分（【02】，P240）。《名医别录》谓天冬定肺气，益力气。《神农本草经》谓“天冬主暴风湿偏痹，强骨髓”。对阴伤导致的热淋、大便燥结、子宫出血、身体偏瘫，天冬均有治疗效果。天冬能治疗偏瘫，可见其解肌功能的强大。从药店买来天冬，发现这味药很黏润，彼此粘连，嚼服后几乎不留渣滓，尽化津液，且有一股人参的味道，故张锡纯认为“其津浓液滑之中含有生生之气，其气挟其浓滑之津液流行于周身，而痹之偏于半身者可除，周身之骨得其濡养而骨髓可健，可见天冬有扶正之功。”总之，天冬可降金生水、滋肾益肺，可生津扶正，治疗阴伤导致的偏瘫等多种疾病。张锡纯治疗偏枯证的补偏汤方中就用到了天冬，该方的组成是：生黄芪45克，当归15克，天花粉12克，天冬12克，甘松9克，生明乳香9克，生明没药9克（按1两30克，1钱3克折算原方剂量）。张锡纯曾治一年过七旬老妇，陡然左半身痿废，左脉弦硬而大，有外越欲散之势。张锡纯投以补偏汤加山萸肉一两，一剂而愈（【02】，P164-165）。治疗有内热的肌肉僵痛，玉竹是味良药。玉竹甘润滋养阴液，善养肺与脾胃之阴又不会伤胃；玉竹闻起来有知母味道，可降肺部之热，玉竹的过人之处是补阴又能降热，该特性使玉竹成为治疗肌肉僵紧伴阴虚发热的要药，甚至能治中风肢体不遂。《神农本草经》谓玉竹主中风暴热，筋肉不能动摇，局部气血不足引起的疼痛。《本草新编》记载，中风之症，玉竹与人参并用必无痿废之忧。阴伤厉害的重用玉竹，气虚不足的用人参；气阴两伤则玉竹、人参并用。《本草纲目》记载，用玉竹治虚劳寒热，一切不足之症，可代参芪，不寒不热，大有殊功。身体风动热燥会暗耗阴液，导致筋骨、肌肉功能痿废。有的人在暑热天干活，时间长了会热中风，导致语言难出，口中干渴，肌肉硬痛，肌体难以转侧。《南阳活人书》记载，治风温自汗身重，语言难出，用玉竹汤。《外台秘要》记载，玉竹五两煮汁饮之，用治发热口干，小便涩。实践证明，用桂枝汤加玉竹治疗各种肌纤维痛症，效果很好。总之，玉竹善养肺与脾胃之阴，善治肌痹、燥咳、中风肢体不遂，对于暴热伤阴的各种症状有很好的治疗效果。需要注意的是玉竹治疗阴伤发热时宜重用，为保证治疗效果常需用到30~50克甚至更高。在解肌治疗中，要视具体情况做好血液、津液和气机的调度，有些特殊情况是要慎重处理的，比如阴虚内热者慎用桂枝、胸部痹痛者慎用芍药。表证患者，因津液循行受阻会产生发热现象，并随着阴津的耗损内热加重。祛除内热的基本方法是补阴，切记不能用苦寒清热之法，同时也要慎用热性药，否则都可能使病情加重。用苦寒清热的药物会损伤脾胃，使津液的生成更加不足；桂枝类热性药会使上焦阳气加重，对内热火上浇油。《伤寒论》第18条“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。“脉浮紧，发热汗不出者”，是因为受寒后毛窍闭塞，此时用桂枝须加麻黄（如大、小青龙汤），这是一个基本的原则。如果在毛孔闭塞的情况下，用桂枝而不用麻黄，必然会加重内热，使病情恶化。《伤寒论》第21条“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。服桂枝汤会吐的人，通常是内热较重的患者，患者可能已有肺痈、胃痈等内痈，服用桂枝汤后内热、内痈会加重，故可能出现吐脓、吐血的现象。张仲景对于头项强痛、颈部肌肉僵紧者的治疗，通常会用到桂枝、葛根，但对于有内热的头项强痛，却避开了这两味药，因为二者都会使上焦的内热加重。《伤寒论》第29条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之”。对于这一条文，注家争论较多，焦点在于有无表证，以及去桂枝还是去芍药的问题。《医宗金鉴》认为“去桂当是去芍药”，刘渡舟认为“小便不利”是辨证的关键（【01】，P47-48）。其实本条文辨证的关键是“仍头项强痛”，头项强痛说明颈部肌肉已僵紧，有头颈部阴虚、阴伤的表现，这时候用桂枝，会使头颈部的内热加重，用下法会使阴虚加重，故而桂枝和下法本不当用。桂枝汤去桂加茯苓、白术之后，去除了使上部内热加重的弊端，又通过茯苓保留了像身体上部输送津液的功能，白术则通过强化脾阳增强了津液往上部输送的力量。所以，这个条文要解决的关键问题，是如何在上部内热严重的情况下，解决头颈部阴虚、阴伤的问题。应对的关键是用“茯苓+白术”的组合替代了桂枝。桂枝可以把血液往身体上部输送，但其阳气很足，会加重身体上部的内热。另一味治疗颈部僵紧的常用中药是葛根，葛根可以把人体的津液往头颈部调，其阳气也相当足，也可能加重内热，故张仲景也没有用。由此可见，张仲景对于身体上部阴伤内热的处理是非常谨慎的，该条文中的“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”是阴伤内热的典型特征，这里的无汗不是因为毛孔闭塞，而是因为阴伤。这里的发热，不是郁热而是阴虚发热，故而解决办法是既要把津液往身体上部输送，又不能加重身体上部的内热。张仲景对于有胸部痹痛的疾病，如胸痛彻背、背痛彻心等，在方子中是去除芍药的。胸部痹痛是胸部肌肉僵紧的表现，说明胸部已经阴虚、阴伤。芍药有使津液下行的功效，在胸部阴津已严重不足的情况下，用芍药会使胸部痹痛加重。《伤寒论》第23条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之”。脉促是心跳得很快，此为心阴不足的表现，此时用芍药会使心阴不足进一步加重，严重时可能发生心绞痛的症状，故桂枝汤中要去除芍药。表虚的漏汗有气虚的，有阴虚的，也有阳虚的。气虚的漏汗可用黄芪止汗，阴虚的漏汗要健脾补阴，可用山药、糯稻根须等；而阳虚的漏汗用牡蛎、黄芪、桑叶等可能是无效的，往往要用到附子才奏效。如刘渡舟曾经治疗一个同事家属的自汗证，汗出得很多，人很虚弱，还容易感冒。刘渡舟把黄芪用到了一两还是解决不了问题，后来开了桂枝加附子汤汗就不出了（【01】，P41-42）。说到这里，有人或许会提出一个问题，《黄帝内经》曰：“诸痉项强，皆属于湿”，而本文说肌肉僵紧和经筋的拘紧都与阴虚有关，两者是否矛盾呢？其实并不矛盾，后续将探讨这个问题。【01】《刘渡舟伤寒论讲稿》，刘渡舟著录，人民卫生出版社，2008年1月第1版，2011年12月第1版第8次印刷；【02】《医学衷中参西录》，张锡纯著，山西科学技术出版社，2009年1月第1版，2016年6月第22次印刷；【03】《壮医经筋学》，林辰、韦英才著，中国中医药出版社出版，2021年7月第1版,2021年8月第1次印刷；【04】《人体经筋病治疗和扳机点图解》，钟士元主编，中国盲文出版社，2020年5月第1版第5次印刷。
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