心脏的冠状动脉像一棵树,有很多分支。介入治疗通常只是在一个部位或几个部位置放了支架。如果做完支架以后,高血压控制不好,血脂不达标,血糖也不稳定,抽烟、喝酒生活方式不健康,将来病变进展的机会仍将非常高,包括原来支架血管的再狭窄和新的血管病变。
我们看病例再分析:
病例:术后干咳、肌肉酸痛
“患者男,56岁,2012-08-22手术。两周前,出现干咳症状,无痰,嗓子发痒,夜间加重。近一周出现双下肢韧带疼痛,双侧小腿肌肉酸痛,与活动无关,尿色未加深……”
这个患者说吃药后出现干咳、嗓子痒。
这可能是患者服用的一类降压药物的副作用。如果说,只是单纯冠心病患者做了支架,没有心肌梗死,没有高血压,是不需要吃这类药的。
ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)类药物的副作用之一就是咳嗽,在中国患者的发生率可达到20%-25%,相对还是比较多的。
最主要的症状就是嗓子干、痒痒,越到晚上躺着睡觉的时候越明显。有些患者因为咳嗽去看呼吸科,尤其是老年人,一咳嗽,就去做CT查有没有肺癌,还有一些病人吃了很多抗菌素、治咳嗽的糖浆、药片等,但效果都不好,咳嗽仍然有。
其实,这与该类药物在代谢过程中的一个产物有关,引起了咳嗽。最好的方法就是停药,吃止咳镇咳的药都没有用的。停了这个药,可以换成化学名带“沙坦”两字的药物(血管紧张素受体拮抗剂),这类药咳嗽发生率非常低,大概2%-3%。
高血压的病人,或者冠心病的病人,如果吃了某一个药后咳嗽,除了去看呼吸科外,最好也去找一下心内科的大夫。
这个患者同时还出现了肌肉酸痛,这种情况常见吗?
支架本身不会引起这个问题。冠心病的病人做了支架后要长期吃他汀类的调脂药,阿托伐他汀、辛伐他汀等等,而他汀的副作用,一个是对肝脏的损害,另一个就是对肌肉的损害。有些患者服药后,出现肌酶升高,肌肉酸痛,有的病人会觉得乏力。
如果出现这些症状时,患者可以到医院查一下心肌酶,看是否升高。(心肌酶不仅在心脏里,肌肉里也同样存在)如果心肌酶增高,就得减量或者换药,如果非常高的话,就需要停药。
尽管我们讲是药三分毒,所有的药都有副作用,但与治疗获益比,用他汀类药治疗还是更好的。但用药过程中要注意监测药物副作用,如果真的出现了严重问题就减量或停药。
病例:术后一直头痛
“我哥哥于2010年4月8日行冠脉支架介入术,术后一直头痛,下午严重,头痛部位主要是后脑勺明显。想知道是何原因?该如何处理呢?……”
这个患者说支架术后头痛,其实误会了,支架本身不会引起头痛。我怀疑这个患者是否服用了硝酸酯类的药物,因为这类药物的副作用之一是会引起头痛、头胀。
有些患者,做了支架,但只是解决了一支血管或部分有病变的血管,还有一些小的分支(或血管远端部位)存在狭窄,不能做支架。如果仍有心绞痛就要服用硝酸酯类的药物。但如果只是一支血管狭窄,那么支架术后,血管就畅通了,则不需要服用这类药物。
由于硝酸酯类的药物是扩张血管的,它除了可以扩张心脏的血管,也会引起其他血管的扩张,有的病人会不耐受,会觉得头胀头疼的厉害。对于需要服用硝酸酯类的患者,可以从小剂量开始,逐渐加量,有的病人会慢慢耐受、逐渐适应。
吃硝酸酯类的患者出现头痛的不少,但置入支架与头疼没有什么关系。病人也可以到神经内科就诊,除外脑血管病或其他神经系统疾病。
病例:心脏扑腾、心慌气短
“冠脉造影后放入支架4只,术后感觉良好,身体无异常感觉,血压血糖都在理想范围。病人散步轻松走完一公里左右。但在20天后,突然出现心脏扑腾一下,然后出现心慌气短现象,此时心跳加快大约90下,心慌气短持续在一小时间逐渐消失,身体恢复正常……”
患者说扑腾一下,好像突然顶了一下或停了一下,这个症状像是早搏(术语叫期前收缩),实际上不是停跳,而是心脏跳动提早了一点点。一般情况下,早搏非常少的话,没有太大的临床意义,不用太焦虑。患者的心慌气短,有可能跟他紧张有关系。
早搏和支架没有太多的关系,单纯支架也不会引起早搏。但是,做支架的病人多是老年人,可能会合并心肌梗死,也可能伴有高血压。这些病人有可能会出现一些早搏,甚至将来可能会出现房颤。
如果只是偶而有这种症状没有关系,但如果合并比较严重的心律失常,最好到医院做心电图,或者动态心电图检查。根据心律失常的严重程度,来决定要不要加药或者采取其他的治疗。
病例:出院后双腿浮肿
“如果只是偶而有这种症状没有关系,但如果合并比较严重的心律失常,最好到医院做心电图,或者动态心电图检查。根据心律失常的严重程度,来决定要不要加药或者采取其他的治疗……”
这个病人说装了支架后双腿水肿,一按一个坑,这种情况是不是跟支架相关?
置入支架不会导致下肢浮肿,尤其肿的一按一个坑,这个与支架本身没有直接关系。
由于病史并不是很详细,推测浮肿有几个可能的原因:
一是,患者是否吃了降压药,有一些钙拮抗剂类的降压药,因为血管扩张会导致小腿(只要是脚踝部)浮肿,尤其是傍晚的时候比较明显,早晨起来会比较好;
二是,病人做完支架近期出现了腿肿,要警惕造影剂的肾损害,是否发生了造影剂肾病;
三是,要确定是否发生了甲状腺功能减退;
四是,有些女病人因为更年期反应、激素水平异常,也可能会发生水肿;
五是,病人也可能发生了心力衰竭,有些大面积心肌梗死的患者,虽然置入支架把血管的狭窄或闭塞治疗好了,但心力衰竭仍然存在,这也可能导致浮肿。
导致浮肿的原因特别多,需要根据病人的具体情况来判断,建议患者最好到医院看一看,弄清楚是什么原因导致了浮肿。
前一段时间,一位老先生也是做完支架后发生了水肿,但是心脏情况却很稳定。我们把相关的原因都查了,却没找到什么大问题。我们推测,老年人的静脉瓣功能不太好,有可能是回流不畅导致了腿肿。当然,还是有一些病人能够查出原因来的。出现这种情况首先要查明是什么原因,然后再对症治疗。
病例:术后肢体发麻
“突发心绞痛后,去当地医院检查,说心血管有堵塞,于是植入三枚支架。术后右腿发麻,上臂和肩膀也麻,当时医生说是手术紧张导致,如今过去三个月了,还是麻,而且麻木范围有扩大,大腿根部向下辐射,快麻到膝盖部位了,脚底也像是踩在搓衣板上一样……”
这个患者说,不仅腿发麻,胳膊、肩膀也都麻,而且这个麻的范围还扩大到膝盖,脚底像踩搓衣板。这些症状加在一起,总体感觉更像是脑血管的问题或者颈椎的问题。
资料里面没有写年龄,但是患者说已经放了三个支架,猜测年龄应该不会太小。而老年的冠心病患者,同时伴有脑血管疾病、颈椎病的可能也比较大。
所以,建议这位患者去神经科看一下,这些症状和支架没有必然的联系。单纯支架并不会引起肢体发麻,脑血管病和颈椎问题也都是老年病,跟冠心病的发病年龄差不多,所以,患者有可能不仅是患有冠心病,还需要明确是否存在其他疾病。
首先患者要清楚,支架只是解决了血管狭窄局部的问题,并没有根除冠心病。支架内还有可能再狭窄,也有可能其他的血管发生新的病变。如果再次出现胸口闷、憋气、疼等症状时,尤其是运动的时候加重,就需要及时就医。
另外,支架术后需要服用很多药物预防动脉硬化的进展,预防支架术后血栓形成。但需要警惕这些药物的副作用。阿司匹林和氯吡格雷是抗栓药,有出血的风险;他汀类的调脂药有肝脏和肌肉的问题,如果出现肌肉乏力,要跟医生交流;而降压药中的ACEI类药物,可能会导致某些病人干咳,而服用钙拮抗剂,某些病人可能会腿肿;此外,服用β受体阻断剂的病人要注意心率。
总体来讲,支架术后的二级预防(注:冠心病二级预防,就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施,目的是改善症状、降低病死病残率,同时防止冠心病复发)是必须的,一定要按照医生的嘱咐好好用药,但用药的过程中需要注意监测药物的副作用,有问题需要及时跟医生沟通,并且定期到医院复诊。
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