甲状腺结节治验高上林

高上林老中医治疗甲状腺结节经验

    甲状腺结节是临床常见病多发病，2011年7月中华医学会内分泌学分会公布中国首次甲状腺疾病流行病学调查结果：甲状腺结节患病率高达18.6%，意味着每5人中就有近1人存在甲状腺结节的问题。有人报告，近几年在体检中发现有50%~70%的人有甲状腺结节。非手术治疗中，应用左甲状腺片抑制TSH水平，只有17%~25%的结节缩小达50%以上。我有幸师从高上林教授，应用中医辨证治疗该病显示出独特的优势，现将临床体会报告如下。

病因病机 

　　本病属中医瘿瘤范畴，高老认为其发生主要与先天体质因素、饮食水土失宜以及气、火、痰、瘀关系密切。由于素体阴虚，饮食失宜，情志失调而致肝旺克脾、脾不运化，疏泄失常，气机郁滞，气郁化火，津烁痰结，痰气交阻，壅结于颈前而成瘿瘤；气凝日久，使血行受阻而产生血行瘀滞；病久则阴亏气耗，气阴两虚。其病位在颈前，与肝关系最为密切，与心、脾、肾三脏有关。《外科正宗。瘿瘤论》认为，瘿瘤乃气痰瘀郁结而成，谓：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”清代《杂病源流犀烛。瘿瘤》曰“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。……”

辨证论治

    高老认为辨证准确是治疗的关键所在。瘿瘤的辨证首先要明确标本，即紧抓阴虚为本，气、火、痰、瘀为标这个基本病机；其次，要辨病情轻重、病程长短、脏腑偏重。养阴清热、解郁化痰是治疗本病的基本治则，具体运用时应根据具体症候、病位、病程、年龄、体质等情况来区别对待。

2.1 气郁痰结

    此型多见于疾病初期，由情志内伤，肝气郁结，疏泄失常，气机郁滞，津液不运，壅滞成痰结于颈前，病变脏腑主要在肝胆，与脾胃有关。症见：颈前肿胀，有憋胀感，可触到结节，咽中异物感，精神抑郁，纳呆，或胸胁胀痛、或双乳胀痛，舌淡苔白或厚腻，脉弦滑。治以疏肝解郁，化痰散结。方用逍遥散加减：当归15g，柴胡10g，白术15g，白芍15g，茯苓15g，甘草10g，薄荷3g，郁金10g，姜半夏10g，陈皮15g，厚朴10g。方中柴胡、郁金疏肝解郁，当归、白芍养血调肝，白术、茯苓、甘草理脾运湿，姜半夏、厚朴、陈皮宽胸理气、行气开郁、化痰散结。胸胁胀痛重者，加枳壳、川芎；口渴者去半夏加天花粉；若恶热汗出、心悸失眠，舌红苔黄，脉弦或弦数者为气郁痰结化热之征，治宜用丹栀逍遥散加玄参、生地等。

肝火旺盛

    此型多合并甲亢，病位在肝，与心、胃有关。由痰气郁结，郁而化火，肝火炽盛所致。症见：颈前肿胀，烦躁易怒，恶热多汗，消谷善饥，手指振颤，伴口苦咽干、头晕目眩、心悸失眠、大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。治以清肝泻火。方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g，黄芩6g，栀子6g，柴胡10g，当归15g，生地15g，甘草10g，夏枯草15g，郁金10g，山药15g。方中龙胆草泻肝火，黄芩、栀子清火泻热以助龙胆草之力；当归、生地滋养阴血，以助津液之源；柴胡、郁金疏达肝气；甘草调和诸药，与山药并用可防苦寒药物伤伐胃气；加用夏枯草以养阴清热、化痰散结。胃热盛者，加石膏、知母以清胃热。心悸失眠者加柏子仁、酸枣仁养心安神。

痰瘀互结

　　由于疾病失治、误治，气郁日久，津液不运，壅滞成痰，血行受阻，血瘀停滞而致痰瘀互结。症见：颈前肿大，触之坚硬，咽中异物感，伴面色晦暗，或胸胁刺痛、心悸，水肿，舌质暗，有瘀斑，脉结代或涩。治以化痰散结，活血化瘀。高老常用二陈汤合血府逐瘀汤加减：陈皮15g，姜半夏10g，茯苓15g，浙贝10g，当归15g，生地15g，桃仁10g，白芍15g，川芎10g，红花6g，川牛膝15g，枳壳12g，桔梗10g。方中二陈汤理气化痰，血府逐瘀汤活血化瘀，行气止痛。

气阴两虚

    此型由于病程的进展，气郁痰结热壅，伤阴耗气，而出现气阴两虚之证。病位可见于心、肝、脾、肾。症见：颈前肿大不显，扪之可及，或仅彩色超声可见，伴乏力、失眠，虚烦潮热，或渴不欲饮，腹胀便溏；或手足心热，头晕耳鸣，舌红或舌淡，苔少，脉细而无力，或细数。治以益气养阴。方用生脉散加味：北沙参（或党参）15g，麦冬15g，五味子10g，柴胡10g，姜半夏10g，黄芩6g，甘草10g，厚朴10g，炒白术15g，玄参20g，生地12g，郁金15g。高老临证时常于方中加入小柴胡汤以疏肝清热，若偏于脾气虚者用党参，加炒白术，偏于肾阴虚者用北沙参，加玄参、生地。 

临证特点

　　高老认为甲状腺结节的发生，主要病因起于“气郁”，气机郁滞则津液不行，造成气郁痰阻，痰结血瘀；气郁化火则造成肝火旺盛；气郁日久则伤阴耗气，造成气阴两虚。故在辨病、辨证选方用药的同时，注重“气郁”这个重要环节，将行气开郁、宽胸理气、理气化痰、行气活血等法运用其中，常用药物有柴胡、郁金、枳壳、陈皮、半夏、厚朴、川芎、丹参、桔梗等。主要病机为“阴虚”，养阴清热之法贯穿于治疗的始终，临证时根据具体情况应用北沙参、玄参、生地等，或轻或重，灵活加减。另外，针对甲状腺结节患者的“恐癌”心理，在应用中药治疗的同时，进行必要的检查和随访，一方面观察疗效，根据复查结果确定下一步的治疗方法和措施；一方面进行心理疏导，以帮助甲状腺疾病患者缓解精神情志因素的影响。并嘱患者注意饮食清淡，不食辛辣刺激和高碘食物，减少讲话，注意情绪调节，保持心情舒畅，心态平和。

典型病例

　　刘某，男，56岁，干部。发现颈部包块10天，于2010年9月6日就诊于我科门诊。颈前肿胀，自觉有憋胀感，可触到包块，咽中异物感，活动时稍痛，心烦急躁，便秘。查体：望诊可见颈前双侧甲状腺区明显肿大，有包块，左侧较大，触之约5cm*8cm大小，质硬，无压痛，活动度差。舌红苔白，脉弦。2010年9月2日B超报告：甲状腺左侧叶几乎被一大小约5.1*5.2*3.9cm液实混合回声包块所占据，考虑为结节性甲状腺肿并部分囊性变，甲状腺腺瘤或其他，9月4日查甲功（-）。西医诊断：甲状腺结节，中医诊断：瘿瘤，证属：气郁痰结化热型，治则：疏肝解郁，清热散结，方用逍遥散加减。处方：当归15g，柴胡10g，生白芍15g，生白术15g，茯苓15g，甘草10g，丹皮15g，龙胆草6g，郁金15g，厚朴10g，玄参20g，连翘10g，6付，水煎服，早晚餐后半小时服用。9月13日复诊，右侧颈部肿胀消失，自觉左侧包快较前变软，活动时轻微疼痛，烦躁减轻，大便好转。舌红苔白，脉弦滑。上方去连翘，加姜半夏10g，继服6付。9月20日再次复诊，颈部不适感已明显减轻，效不更方。连续治疗5个月后，望诊颈部无肿大，无任何自觉不适，舌淡红苔薄白，脉弦细。2011年2月22日复查B超示：左叶几乎被一大小约3.1*3.6*3.1cm混合型包块所占据，以液区为主，甲状腺多发结节，多考虑结甲伴部分囊性变。患者对疗效满意，一直坚持门诊治疗，至2011年11月9日月再次复查B超：左叶可见3.2*2.2*2.1cm囊性包块，边界清，壁较厚，考虑囊腺瘤。嘱定期复查随访。

《名老中医学术经验整理与继承》