第一章 本书病例中涉及的指引导管
一、 Backup类导引导管
为适应冠状动脉的各种解剖变异以及不同的开口形态、走行特点，各介入器材公司不断设计、生产出各种形状的导引导管，以最大程度地获得更好的同轴性和支持力，其中Backup类导管是近来临床应用较多的一类强支持力导管。如Cordis公司的XB、XBC、XBLAD、XBRCA、JCL、JCR及NR导引导管；Medtronic公司的EBU、JCL、JCR及RBU等导引导管；Boston公司的CLS、Q curve、Voda left、ART、WRP导引导管。各公司导引导管的互换选择见表1.1-1。这一类导引导管适用于水平或向上开口的左冠状动脉以及解剖上困难的前降支、回旋支病变（扭曲、钙化、闭塞病变），提供较强的对侧支持，选择时较JL导管小半号应用。
表1.1-1各公司导引导管的互换使用
EBU导管系列（Medtronic公司）：EBU导管规格6F EBU3.5/6F EBU3.75（内径0.71in，外径0.82in。长度100cm） 7F EBU3.5/7F EBU3.75（内径0.81in，外径0.94in。长度100cm）。该产品由导管体、抗折段软端头和鲁尔接头组成，头端带有钨标记带。由尼龙和聚氯乙烯等材料制成。主要用于为治疗器械的引入提供路径用于冠状或外周血管系统中。因为EBU指引导管具有 Full-WallTM/全层技术技术，全面实现有力支撑、超大内腔、出色的可视性。在慢性闭塞性病变中，EBU导引导管适用于水平或向上开口的左冠状动脉以及解剖上困难的前降支、回旋支病变（扭曲、钙化、闭塞病变），提供较强的对侧支持。
XB导管系列（Cordis公司）：Extra Backup(XB)比常用的JL 小半号，即JL 4=XB 3.5支持力比JL大67％支持力比JL大67％有5F, 6F, 7F, & 8F不同的型号。2个弯曲，尤其适用于支架术能用于LAD和LCX 支架术XB LAD。XB LAD比常用的JL 小半号，即JL 4=XB LAD 3.5 JL 4=XBLAD 3.5比JL 的支撑力强50％易于使器械进入LAD。XBC描述: XBC 3.5 与Medtronic的EBU 4的形状相似。提供了额外的支撑力。它的定位是介于XB和XBLAD之间。插管技巧:将导管沿钢丝向前推进到主动脉根部。轻轻向后提拉导管即可使其进入LCA内。XBC比相应的JL的尺寸小0.5。XBR和XBRCA，RCA 更强的支持力从对侧血管壁获得支持力。XBR更易于深插操作适合于低位RCA。
此类指引导管适用于水平或向上开口的左冠状动脉以及解剖上困难的前降支、回旋支病变（扭曲、钙化、闭塞病变），提供较强的对侧支持。
二、Judkins 导管系列（Medtronic公司）
Judkins 导管分为Judkins Left(JL)和 Judkins Right(JR) 两类（见图1.2-1）。JL4导引导管的设计基于同样型号的造影导管，它适用于左冠脉开口、升主动脉及主动脉弓在同一平面的情况。对于左冠脉开口起源正常、升主动脉正常(没有增宽/狭窄)的情况，大多数JL4导引导管能顺利到位，其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁上，可以提供“点状”被动支持力。
JR导引导管的设计基于同样型号的造影导管，对于右冠脉开口起源正常、升主动脉正常(没有增宽/狭窄)的情况，大多数JR4导引导管能顺利到位，到位后第二弯曲不与主动脉壁接触，因此不能提供很好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构。
在慢性闭塞性病变的介入治疗过程中，为了更好的操控导引导丝，使得PCI治疗器械顺利通过闭塞病变，在慢性闭塞病变的介入治疗中应选择有较好支撑力的指引导管，多选用管径为6-8的指引导管。Judkins 导管一般不用于慢性闭塞性病变的介入治疗。慢性闭塞病变的介入治疗选用Judkins 导管一般为靶血管近端无病变，为增加其支撑力，可采取“主动深插”技术。
图1.2-1 Judkims导引导管的型号
三、Amplatz导管系列（Medtronic公司）
Amplatz导管分为Amplatz Left(AL)和Amplatz Right(AR)两类(见图1.3-1)。良好的同轴和被动支持力，可用于多数起源异常冠状动脉根据Ｌ段长短分为AL0.75、AL1.0、AL1.5、AL2、AL3、AL4根据段R的长短分为AR1、AR2。
AL是最常用的Amplatz 导引导管，适用于正常的主动脉情况，也用于冠脉开口起源异常的情况。AL的第二弯曲整个与主动脉根部(冠状窦和对侧壁)贴合，能够提供超强的支持力(多点支持)。AL-1通常应用于正常的RCA，AL-2通常应用于正常的LCA。
AR的第二弯曲比AL小，这种小的第二弯曲会限制器械的顺利通过，例如过长支架；同时因为第二弯曲比较小，不能提供较强的被动支持力。因此AR仅应用于RCA开口呈“牧羊钩”状的情况，大多数情况下，AL-1/0.75可满足RCA的需求。
图1.3-1 Amplatz导引导管的型号
为了成功进行慢性闭塞病变的介入治疗，必须选择支撑力较好的指引导管，如指引导管头端和冠脉开口的同轴性不佳，在操控介入器械时，有可能导致冠脉开口夹层甚至主动脉根部夹层。该现象多见于右冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗及使用Amplatz导管。使用这种导引导管进行介入治疗时，切记要轻柔操作，在结束治疗撤出导管时应注意两个问题：① 当Amplatz导管的“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出导管（图1.3-1）。如果需要加强支持力，可直接推送导管，使“L”或“R”段位于冠脉开口水平线以下，此时导管头端可“深插”至冠脉开口内。② 而当“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接后撤导管，应向内推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠脉开口，再旋转导管尖端，使之完全偏离冠状动脉开口而撤出导管，避免损伤冠状动脉开口。因此使用此类导管时需小心谨慎，由手术经验丰富的术者操作，降低手术风险。
四、Heartrail导管系列（Terumo）
Heartrail子母导管（见图1.4-1），该系统由一根5F的子指引导管和一根6F或7F的母指引导管构成。与母指引导管相比，5F Heartrail子指引导管长度为120cm，比母指引导管长20cm，其前端13cm非常柔软，由于该导管不需要根据冠脉开口的解剖位置而设计成特殊的形状，因此5F Heartrail指引导管为直头指引导管，
图1.4-1 Heartrail导引导管
其内径为0.059＂，可以满足绝大多数介入治疗的需要（＜4.0mm的介入治疗器械）。PCI术中可利用子导管伸出母导管，达到深插指引导管、增加支撑力的目的。子母指引导管由于其外径为6F而适用于经桡动脉径路PCI，而子母双层导管联合套接的特点，又很好解决了CTO病变需要7F以上指引导管提供强支撑力的目的，且母指引导管尖端可为Judkins型，较Amplatz等特型指引导管对冠脉口部的损伤明显减少。
Heartrail子母导管的优势：（1）采用Heartrail子母导管技术可以用子导管穿过病变或者近端的支架，可减少金属支架与病变或者的金属支架间的摩擦力，大大提高支架通过的成功率，还可减少支架移位及洗脱支架药物涂层刮脱的风险。（2）Heartrail子母导管利用子导管伸出母导管远端达到深插指引导管的目的,与单纯的5F或6F指引导管相比较大增加了支撑力。（3）子导管头为直头，较Amplatz等特型指引导管和冠脉易于同轴，可能减少对冠脉口损伤。尤其是冠脉开口及走形异常时，借助导引导丝，球囊导管深插5F子导管，将子导管塑性成和血管走形相同的各种不同形状的指引导管，增加导引导管和冠脉的同轴性，提高手术的成功率。（4）子母导管可以应用于经股动脉(TFI)或经桡动脉（TRI）径路，尤其对于TRI更是有用，可以在不增加指引导管大小的情况下，通过子指引导管伸出的长度，来增加了TRI的导管后座力，提高了TRI的处理复杂病变的能力，扩大了TRI的应用适应症。(5) 即使在股动脉径路中，子母导管也可在应用大直径指引导管基础上，通过子导管伸出深插技术，进一步提高导管的支持力。特殊情况下有时也以用来抽吸血栓、斑块和碎片，对于存在严重大块血栓的病变，标准的抽吸装置难以将血栓吸出，如果血管解剖较平直，则可以通过深插5Fr子导管的办法，将大块血栓吸出。
使用中需注意：（1）保证导管系统内密闭无空气。（2）子母导管深插入冠状动脉前，冠脉内给予硝酸甘油，以防深插得子导管刺激冠脉痉挛。（3）子母导管深插入冠状动脉内时, 要在X线监视下进行，6F指引导管一定要保持良好的同轴性，操作轻柔、动作要慢。（4）子母导管深插后密切监视压力变化，一旦发现导管嵌顿，立即后撤子母导管。（5）支架释放后注意Y接头的后端的要冒血,不能有气泡。(6)尽量缩短子母导管深插后在冠状动脉内停留的时间。
五、Guidezilla延长导管（Terumo）
Guidezilla延长导管（见图1.5-1）是一种能与6F指引导管兼容的单腔快速交换导管，由120 cm不锈钢海波管构成推送杆（A）和长为25 cm的特殊钢丝编织网和聚合物结构构成的指引导管段（F）组成，其总长度145 cm。延长导管的型号6F，内径（B）0.057 in（1.45 mm）， 外径0.066 in（1.68 mm），外表面为亲水涂层（G），推送杆与指引导管段呈内嵌式聚合物包裹结构连接。并且延长导管上有两个铂－铱标记带，在X线透视下可清晰准确地判断导管位置。远端标记带（H）位于导管末端2 mm处。近端标记带（D）位于引导节段的开口以远3 mm处。
图1.5-1 Heartrail导引导管
Guidezilla延长导管的特性及在CTO病变中应用
为病变部位提供额外的导引支撑力和同轴性
在CTO病变的处理中，无论是导丝的通过还是后续球囊及支架的通过，都需要指引导管可以提供很强的支撑作用， 所以选择内腔大、支撑力强、同轴性好的指引导管是CTO病变手术成功的前提。一般来说，左冠状动脉前降支（LAD） 的CTO病变选择EBU、XB、AL系列的指引导管，而回旋支（LCX）的CTO病变多选择AL系列的指引导管；右冠状动脉（RCA）的CTO病变几乎都考虑AL系列的指引导管；而JL、JR系列的指引导管在CTO病变中的应用少之又少。但是强支撑力、同轴性好两个特性往往没有合适的指引导管同时具备。还有一些其他方法也可以增加导管支撑，如：子母导管、OTW导管、导管深插、Tornus导管、微导管、正反向锚定、双导丝及多导丝等技术。Guidezilla延长导管为病变部位提供了额外的导引支撑力：增加支撑力从而达到输送器械的目的。2．为增加后的支撑力提供了同轴校准作用：（1）防止导管意外滑脱；（2） 提供经桡动脉通路支撑力的同轴性；（3）克服动脉血管异常所带来的不同轴；（4）指引导管操作时退出等任何情况。
避免强支撑指引导管造成冠脉开口损伤
处理CTO病变，需选择支撑力强、同轴性好的指引导管，但同时具备这两种条件的指引导管会增加几率损伤冠状动脉开口，深插指引导管在退出时也存在损伤冠状动脉开口及冠状动脉窦的风险。因此，如何选择内腔大、支撑力强、同轴性好且安全的指引导管成为困扰介入医师的一大问题。
Guidezilla延长导管避免强支撑指引导管造成冠脉开口损伤：尤其是冠脉开口有病变的患者，延长导管与普通指引导管一起使用，既避免冠脉开口损伤，又提高手术所需的支撑力，减少了手术并发症，增加了手术的安全性。
为病变部位创建了一条通路
CTO病变往往合并迂曲、钙化、弥漫病变以及远端病变，这些都会增加导丝以及后续球囊及支架通过的难度。Guidezilla外表面的亲水涂层改善了通过复杂、迂曲病变的可输送性。
六、冠状动脉介入指引导管基本构造及性能
导引导管是冠脉介入治疗的传送通道，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学及注射造影剂等4方面的作用，能否顺利完成手术，术者对各种导引导管结构、性能和血管病变特点的了解是非常重要的。
1.导引导管的结构及性能参数
结构：大多数的导引导管为例分为四段、三层。四段：超软的X光可视头端(也称谓安全区)、柔软的同轴段(柔软区、传送区)、中等硬度的抗折段(支撑区)及牢固的扭控段(扭控区、推送区)。（见图1.6.1-1）。
图1.6.1-1 导引导管的节段性
1．推送杆；2．拐弯处的多聚物，增加弹性；3．钢丝编制网,提高扭力传导；4．柔软头端；5．较大的内腔；6．PTFE内表面，提高导丝、球囊的推送性
三层（见图1.6.1-2）：最外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决定了一种导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是由12~16根钢丝编织结构，使导管腔不会塌陷并抗折断，不同产品的编织方式不同，如Cordis –Vista 导引导管钢丝形状是一圆一扁交替编织，而Medtronic- Zuma导引导管是由扁平钢丝编织而成的，因此在金属截面积等同的情况下，Zuma导引导管的内腔大、较柔软、支持力较小。最内层为尼龙PTFE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦阻力，并预防血栓形成。有的厂家还在导引导管的尖端加一节“软帽头”以减少导引导管对冠脉开口的损伤。
图1.6.1-2 导引导管的分层
2．性能参数：由上述各部分的材质及钢丝编织方式的不同可提供不同的性能，表现为导引导管的支持力、顺应性、内径大小、扭控性及抗折性(安全性)。. .
3.导引导管的类型：各公司产品的主要区别在于钢丝编制层、润滑内涂层材料等方面。 按形态分类Judkins(常用)、Amplaze、Multipurpose、Voda、Q wave、XB、EBU、UBS等。按大小分为5F-6F-7F-8F。按结构分类分为短头、带侧孔、大腔(ZUMA)。
4.导引导管进展
4.1 造型更加适合冠状动脉(冠脉)形状，以利于提供更大的支持力
除了常规应用的 Judkins型， Amplazs型以外，根 据病人冠脉特殊开口及走行，新塑形的导引导管使导管的轴向性(Coaxial)更好，便于提供更好的支持力(被动支撑）和深插导引导管的操作（主动支撑），例如 Voda，Q Curve( Boston Scientific)，XB， EBU (Medtronic)。同时为经桡动脉穿刺或移植桥造影提供了特殊形态的导引导管，如 JFR,RCA,LCA等。
4.2 外径和内腔趋向于更小的外径和更大的内腔
由于冠脉介入器械逐渐细微，要求导引导管外径尽量地变细，以便对血管创伤更小。目前最常用的导引导管外径为6F,7F。随着制造工业的改进，用同一外径的导引导管可获取最大的内腔，如Zuma(Medtronic)8F内腔为0.091in，7F为0.081in，6F为0.070in.更大的内腔无疑为介入治疗应用最小的直径的导引导管提供了基础。
5. 导引导管的选择
5.1 基本选择原则
导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小及冠脉血管大小、部位。
(1) 前降支在大多数包含前降支的病例中选择JL4导引导管。如果左主干开口较高或主动脉根部较小，可以用JL3.5导引导管。如果左主干较短，短头的导引导管可以提供较好的同轴性选择,可以在左前斜(50º)+足(30º)或右前斜(5º)+足(20º)得到证实。对于前降支扭曲、钙化、闭塞等操作导引导管困难的病例，应选择Amplatz，Voda,XB,EBU等支持力强的导引导管，Amplatz导引导管的第二弯曲可抵在主动脉窦,而Voda,XB,EBU导引导管的二弯可抵在主动脉对侧壁上，提供较强的支持。
(2) 左回旋支。回旋支血管成行术有时会因为其内在的弯曲造成导丝及球囊通过困难。一旦进入左主干轻柔的顺时针旋转JL4导引导管可以获得稳定的同轴向插入。当主动脉根部扩张或JL4导引导管头部指向前方时，选择JL5是可行的。对于成锐角或开口位置较靠下的旋支可以考虑使用Amplatz左导引导管。当近端血管扭曲，慢性完全闭塞病变或远端靶血管存在病变时，Amplatz导管也能够为球囊通过病变提供附加的支持力。如果Amplatz导管插入过深，应将其部分撤出以免损伤血管。必须小心地将Amplatz导管从冠脉中撤出，以类似Judikins导管的方式简单地撤出将会导致导管头进一步指向血管，因此为了撤出Amplatz导管，不能直接上提导管，首先要旋转深坐导管，使导管头离开开口后上提导管，以避免损伤冠脉开口。
(3) 右冠脉。右冠脉解剖变异较大，因此右冠脉较左冠脉难以到达，而且右冠脉开口病变多见，如导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择导引导管应更加慎重。对于水平方向的RCA及大部分近端病变，JR4导引导管就能满足。当开口朝上呈牧羊钩状，JR4的管尖与右冠脉不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，因此需要附加支持力，应考虑应用左Amplatz导管或Hockey-stick。
(4) 冠脉起源异常。左冠脉开口起源于右冠脉或右冠窦是最常见的冠脉畸形，选用JR4,Amplatz导引导管常常获得成功。另一常见的冠脉畸形是右冠脉起源于左冠窦，可用左Amplatz导引导管。如果常规导引导管不能发现冠脉开口，不要盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影影像，这样有助于发现冠脉开口。目前对于左冠脉起源于左窦前壁或无窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管可选择，尤其合并升主动脉扩张的病例，难度将更大。
(5) 静脉移植桥。右冠脉的静脉桥往往起源于主动脉根部上方2~3cm的前壁，开口多向下，用多用途或Amplatz导引导管就可很好地到达。前降支和回旋支的静脉桥往往起源于右冠脉静脉桥的上侧方，需要用JR4,也可选用El Gamal, left coronary bypass, Hockey-stick, or Amplatz导引导管。静脉桥血管的导引导管选择常凭经验，通常难预料哪一种适用，要不断试用不同的导管以找到理想的与静脉桥开口同轴性好的导引导管。在试用前，可先进行升主动脉造影帮助寻找静脉桥的开口部位。
(6) 内乳动脉。内乳动脉开口如无明显成角，可用JR4导引导管到达，如果开口明显成角应用专用的内乳动脉导管。
5.2特殊情况的选择原则
随着导引导管内径尽量大、外径尽量小的改进，作为术者更应该把导引导管的综合性能作为选择的关键所在，因为内径越大，因其柔软的结构可能导致操纵性、抗折性、可视性及支撑性能受影响；同样外径越小，虽然减少了血管损伤，但相对较小的内腔可能限制复杂病变的处理，如压力监测不好、送长支架的操作阻力较大等，易增加操作的难度和风险。因此在导引导管选择时应综合考虑多方面的因素，不能一味地追求小外径、大内腔的导引导管，应尽量选择总体综合性能较好的导引导管，以保障手术的顺利完成。就目前国内应用的多种介入器械而言，6F导引导管基本能满足常规冠脉介入治疗的要求，但在下列情形应考虑应用其他直径的导引导管：
(1) 需要更大的导引导管支持力(Backup support)时：就导引导管本身具有的支持力(被动支持力 Passive support)而言，导引导管直径越大其支持力越强，一般做慢性完全闭塞病变或钙化、扭曲病变，需要支持力较好的传送系统，因此尽量使用7F的导引导管。但根据不同的血管形状，可以深插(Deep seating)6F导引导管进入冠脉，即通过手法操作可获取更大的支持力(主动支持力 Active Support)，这时通过深插导引导管获取的主动支持力可能会明显大于导引导管本身提供的被动支持力。因此，需要考虑深插导引导管进入冠脉时一定要注意血管走形、直径及导引导管的形状和直径，较直的导引导管［如短头(Short tip)，改良形状(Modified)」和较细的导引导管以便于深插和减小对冠脉的损伤，常选择6F或7F指导引导管。
(2) 当引入的介入器械外径较大时：目前市场上常用的球囊和支架基本上可以通过7F导引导管，但老型号支架及直径＞3.5mm的球囊预装支架可能通过7F导引导管困难，因此在应用时除了确认支架包装上容许最小内腔的导引导管规格外，当应用老型号支架或3.5mm直径以上的支架尤其是应用手捏于球囊上的裸支架时，考虑应用 8F导引导管。旋磨( Rotablation)时，＜1.5 mm直径的旋头(Bur)可用6F导引导管；＜2.0 mm直径旋头可用7F导引导管；较大的旋头仍需应用8F导引导管。其他介入器械应参照导引导管要求的规格。详细情况见表4
(3) 多套介入器械通过导引导管时：最常见的情形是分叉处病变需要双导丝、可能需要双球囊操作时，两个较细的球囊导管可以在7F导引导管内勉强完成操作，但操作阻力较大，进入的双导丝易缠绕且不易进行准确的压力监测，因此应考虑应用8F导引导管。当两个支架同时放人应考虑应用8F或9F导引导管；现在临床应用的合抱双球囊预装支架也需应用8F导引导管，当三导丝同时进入时也应考虑直径较大的导引导管。(4) 冠脉起始段直径与导引导管直径的选择：冠脉开口较细或有轻度斑块存在，选择直径较细如 6F导引导管不会影响冠脉血流，但对于这种情况应注意导引导管不宜误插，操作要轻柔，较大直径(7F、8F)的导引导管可能导致冠脉血流受影响或易损伤冠脉开口；但为了某种需要必须选择较大直径导引导管时，通常可选择带有侧孔(Side Holes)的导引导管，但应当注意：有侧孔的导引导管并不降低冠脉损伤的风险；侧孔的流量有限，正常血压情况下侧孔(一般为两个)100~l50 mL/mm分的流量可以满足右冠状动脉的需要，但不能满足左冠状动脉的需要；侧孔的存在，即使有较好的压力图形，也可能掩盖心肌灌注不足的情形。所以，在导引导管直径大小选择和侧孔有无的选择方面应以直径选择为主。因为小直径的导引导管既减少冠脉开口损伤的风险，又更能有效地避免对冠脉血流的影响。
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