磨玻璃结节早期肺腺癌病理诊断中的问题与探讨

谢惠康谢冬陈昶姜格宁武春燕上海市肺科医院病理科谢惠康

早期肺腺癌在国内外及不同科室间具有细微的界定差异，依据TNM分期的定义，应将早期肺癌局限于I期非小细胞肺癌。基于国内外现有文献及我院积累的相关经验、早期肺腺癌的诊断有赖于术前的多学科评估、术中及术后的病理诊断。其治疗以手术为主、依据不同的术前评估和术中冰冻结果可选择相应的手术方式，同时依据术后病理的最终诊断及分期，指导患者随访或进行相应的辅助治疗[1]。在早期肺腺癌中以磨玻璃结节为影像学表现肺腺癌的发病率逐年上升，病理诊断对于这部分病例的术中及术后治疗均起着重要的指导作用。但对于磨玻璃结节早期肺腺癌的诊断，在病理学界仍存在较多的分歧与争议，我们将目前存在的问题进行探讨，以期共同提高磨玻璃结节早期肺腺癌诊断的一致性和可重复率。

磨玻璃样结节英文简称GGO或GGN(ground-glass opacity/note)，是指胸部CT上表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或圆形结节，含有实性成分的，为混合型磨玻璃结节，这部分患者术后病理诊断多为：微浸润腺癌，贴壁型为主腺癌，以及部分含有贴壁型腺癌成分的浸润性腺癌；而无实性成分者称作纯磨玻璃结节，这部分患者术后病理诊断多为：不典型腺瘤样增生、原位腺癌。除上述常见诊断外，一些炎症性变化、局灶性的肺纤维化、肺泡出血及肺脑膜瘤样结节亦可在影像学上表现为GGN。

一、术中冰冻诊断中的问题、解决经验及办法

1.术中冰冻诊断的尺度、标准及报告模式

术中冰冻可以有效评估病灶性质、肿瘤侵犯及转移范围，可有效的指导外科医师选择恰当的手术切除范围及淋巴结清扫范围，即保证患者获得足够、有效的治疗，又保留肺组织[2]。尽管术中冰冻对早期腺癌进行进一步分型，存在一定的困难和局限性，但由于不同外科医师对于AAH、AIS、MIA、贴壁型为主浸润性腺癌等诊断具有不同的手术策略，所以仍应尽可能的提供给手术医师有价值的诊断信息。早期肺腺癌冰冻诊断的标准与石蜡诊断遵循同一套标准，但在诊断中应时刻谨记冰冻诊断的局限性。在对具体病例进行诊断之前应先回答清楚以下几个问题：1.该病变是否为肿瘤性病变；2.该肿瘤是否为恶性肿瘤；3.该恶性肿瘤浸润程度如何。通过对于以上逐层递进的三个问题的回答，逐步完善一个早期肺腺癌的诊断。如对于没有把握的是否为肿瘤性增生的病例不宜直接诊断AIS/MIA及浸润性腺癌，可选择采用描述性诊断如：肺泡上皮不典型增生、是否癌变待石蜡。而对于已经明确为肿瘤性病变、即便是较有把握的病例，仍应提示手术医师，病灶在术后石蜡中仍存在诊断升级的风险，所以在诊断AAH/AIS/MIA时需加注说明，最终诊断需待术后石蜡，如：不典型腺瘤样增生，有无癌变待石蜡；原位腺癌，有无浸润待石蜡；微浸润腺癌，有无更多浸润待石蜡。

2.冰冻诊断常见错误原因，及规避方法

准确的冰冻诊断首先有赖于精准的结节定位，防止冰冻错诊和漏诊的第一步应是确保取材的准确性，但直径小于1cm的GGO结节，常常出现术中难以发现的情况[3]，除胸外科采用的Hookwire[4]或Microcoil[5]术前定位帮助确定结节位置外，仍有部分未进行定位标注的结节有赖于病理医师自行进行寻找。此时可依赖患者CT作为冰冻取材的“导航地图”，首先确认结节所在叶、段，并通过结节与胸膜、肺门、附近血管及支气管的相对位置对结节进行初步定位，在定位位置附近对肺组织进行剖开探查，通过手感及肉眼观察确定结节位置，进行取材。微小结节可造成定位困难，针对此类情况，可沿定位点向两侧相距5mm平行依次翻页状剖开肺组织，利用结节与周围肺质地的差异，用手逐“页”触摸探查肺组织，确认结节所在。精确定位结节后冰冻报告大体描述应常规标注每个结节大小、质地、色泽以及距胸膜、切缘的距离。

保证了取材准确后，通过对于诊断标准的掌握，术中冰冻与术后石蜡间可以存在一个较高的一致率，从而达到指导临床手术方式的目的。但必须认识到冰冻诊断有其局限性，术后石蜡发生诊断升级的情况客观上无法完全避免[2,6-12]，详见表1。通过对于术中冰冻常见错误因素的分析和总结，可以尽量在日常工作中规避和减少错误发生，我们发现除冰冻诊断错误外，还有以下几点因素可导致冰冻诊断不足，通过一定的改进可提高术中冰冻与术后石蜡一致率：1）取材不足2）切片染色质量欠佳[7]；通过上述研究我们发现当结节直径>1cm时，对于微浸润腺癌以下的诊断需格外小心，取材时标本应充分切开、仔细观察，防止冰冻取材未取到肿瘤直径最大面的情况。所以对于结节直径＞1cm，影像学表现为混合性GGO，或冰冻切片处于诊断交界的病例应增加冰冻取材标本数量，防止错漏的发生。同时对于冰冻切片的质量也应严格控制，技术员需按照切片及染色规范流程严格执行，同时诊断医师在显微镜下应对切片质量进行全面评估，镜下切片不应出现切片过厚、不完整、皱褶、挤压及刀痕；染色应适中，细胞无肿胀收缩、组织结构清晰；封片树胶需完全覆盖组织且适量，无气泡产生。对于制片质量不佳的切片应要求技术员重新制片，绝不可勉强诊断。

早期黏液性腺癌的术中冰冻诊断也是一项难点，其肿瘤细胞异型性小，切片中肿瘤成分较少、有时未出现明显的浸润特征（图1、2），所以与肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤（ciliated muconodular papillary tumor，CMPT）（图3、4）等良性肿瘤存在鉴别诊断的困难，但仍可根据其不同的临床、影像及病理学特点，对其作出倾向性诊断,如：黏液腺上皮不典型增生，倾向黏液腺癌/纤毛黏液结节性乳头状肿瘤，最终性质待石蜡。如因形态学不典型，确无具体倾向、则可诊断：黏液腺上皮不典型增生，是否癌变待石蜡。由于黏液腺癌几乎均为浸润性，较少为AIS或MIA，即便术中冰冻报告采用“黏液腺上皮不典型增生”对肿瘤进行描述，一旦术后明确诊断为腺癌，则往往超过MIA直接诊断为浸润性，所以术中冰冻诊断结果无论有无倾向性，均应口头告知手术医师该肿瘤术后诊断升级的风险，以便手术医师及时与患者家属进行沟通，进一步决定具体术式。

同时对于冰冻诊断不足，术后升级为浸润性腺癌的病例，应根据其石蜡诊断是否存在亚叶切复发高危因素再行决定是否需要进行二次叶切手术。根据我们的经验大部分冰冻诊断不足的病例，即便在术后诊断升级、仍为分化较好的贴壁型为主的腺癌，经随访目前暂未见有复发和转移病例，故不推荐立刻进行二次手术扩大切除。若升级为实体型或微乳头型，应考虑再次手术切除。

3.不良预后形态学特征在术中冰冻中明确诊断的必要性及可行性

目前已经明确TNM分期[13]、肺腺癌亚型(肿瘤分化)[14-20]、核异型性[21]以及脉管、胸膜受累(Visceral pleural invasion,VPI)情况[22-25]与患者预后具有相关性，但必须指出的是，冰冻切片的主要价值在于指导外科术式及淋巴结清扫范围，所以仅对于叶切和亚叶切产生不同预后的高危因素及影响淋巴结清扫范围的形态学特征才有在冰冻切片中进行明确的必要和价值。1）手术术式：根据Terumoto Koike[26]等的研究，决定患者亚叶切预后的独立因素包括：亚叶切程度（段切、楔切）、显微镜下切缘受累情况、VPI情况以及脉管受累情况。其中后三项均与病理诊断相关，第二项已于各病理科室常规开展。除此之外肿瘤中含有微乳头成分[27]及肿瘤沿气腔内播散(spread through air spaces,STAS)[28]也被认为和亚肺叶切除后肺内高复发存在显著相关性。根据上述研究结果，脏层胸膜、脉管受累情况、微乳头成分以及STAS这四项亚叶切高危因素如能在能在术中冰冻中给予诊断，则可为胸外科在选择手术方式中提供一定的依据。目前术中判断VPI只能依赖于术前影像学胸膜凹陷的评估[29、30]，但该方法与患者实际VPI情况存在一定差异，VPI真正的确诊有赖于术后进行弹力纤维染色，通过该染色才能明确判断肿瘤细胞是否突破弹力纤维层[31]。但弹力纤维染色耗时较长，无法满足冰冻快速诊断的需求。曾有研究提及正在研发术中冰冻快速弹力纤维染色技术，但后续并未见相关报道。我们通过自己的摸索，使用非染色方法使弹力纤维直接显影，目前取得一定突破，希望将来可以应用至术中冰冻判断VPI中来。微乳头成分及STAS在冰冻中的评估已被证实并不完全可靠，在两项分别针对冰冻切片评估腺癌亚型[11]及STAS[32]的研究中发现，冰冻切片对于含有微乳头成分及STAS的病例均特异性较高，而敏感性较低，容易在冰冻中出现漏诊。而冰冻中判断脉管受累情况，更是未见文献报道，根据我们的经验，在部分病例中确实可以看到一些明确的高危因素，此时可在诊断报告中进行提示，告知手术医师该病例进行亚叶切存在不良预后风险。2）淋巴结清扫范围：一项关于淋巴结清扫范围的研究指出：AIS、MIA及贴壁型为主的浸润性腺癌如无明显淋巴结，则无需进行淋巴结清扫[33]，所以即便是浸润性腺癌，仍有明确其主要腺癌类型成分的必要性。同时对于可疑阳性的N1/N2组淋巴结也可进行术中冰冻送检，一旦出现淋巴结阳性，宜行肺叶切除。

二、石蜡诊断中的问题、解决经验及办法

1.肿瘤间质结构改变致不典型贴壁型腺癌诊断困难

石蜡切片虽然较冰冻切片清晰，取材也更为完整，但由于不同医师对于诊断标准以及肺癌亚型的理解不同，所以诊断结果并不完全一致。一项由26名世界顶尖肺部病理学家组成的研究表明，由于形态学诊断存在一定的主观性，不同病理学家对于相同的病例有时并不能达成完全一致的诊断意见[34]。通过现有研究及我们日常工作中发现，在不同亚型腺癌中尤以乳头型、腺泡型同贴壁型腺癌的诊断分歧最大。我们认为这主要是由于腺癌在发生发展过程中，肿瘤间质结构发生了一定的改变，使得部分贴壁型腺癌形态产生不典型，由于不同病理医师间对于亚型定义的理解以及诊断经验、尺度掌握不同，造成了诊断上的差异。对于这部分差异，可通过更细致和精确的定义和解释，加深病理医师对不典型结构的理解和认识。

1）真性乳头与拟乳头结构的鉴别

术中单肺通气、胸腔镜手术取肺压缩等物理因素，可导致部分贴壁型腺癌在术中受到挤压，使得原本连续的肺泡壁结构发生扭曲、断裂，这类断裂的肺泡壁结构很容易与真正的乳头型腺癌发生混淆，虽然在单一2D切面上这类结构与乳头型腺癌较难鉴别，但通过连续切片，可以发现这些断裂的结构在其他层面发生了连接，而非真正沿突出的纤维血管轴心生长，不应诊断为乳头型腺癌[35]（图5、6）。

2）真性腺泡与肺泡间隔增生及塌陷等假性腺泡样结构的鉴别

肺泡间隔的增宽硬化及塌陷容易使得贴壁型腺癌结构与腺泡型腺癌结构难以鉴别，贴壁型腺癌与腺泡型腺癌鉴别的核心在于对肿瘤间质是否为原有肺泡间隔的认定，当在HE形态下难以认定时，可通过加做弹力纤维染色辅助诊断。如果肺泡结构仍大体保持完整，则应诊断为贴壁型腺癌[36]（图7、8）。

3）在贴壁形态中含有低乳头结构的腺癌组织学类型认定

同时需要指出的是，有些腺癌虽然维持了贴壁型生长的形态，但由于其肿瘤细胞生长过于旺炽，肿瘤细胞相互拥挤堆叠、密度增加，肿瘤细胞异型性明显增大，呈低乳头状排列时，这部分病例较一般贴壁型腺癌预后更差，有学者认为这部分病例不应纳入贴壁型腺癌的诊断，而应诊断为微乳头型腺癌（图9、10），目前仍存在争议[37、38]。

2.不良预后形态学特征在石蜡诊断中的临床意义

肿瘤分化的程度、核异型性、胸膜侵犯及脉管侵犯情况是较为公认的与肿瘤预后相关的病理形态学特征，这些形态学特征除可提示患者易于复发和转移外，还可作为患者术后辅助治疗的指征。而当腺癌中含有GGO成分（贴壁型腺癌）时，对于肿瘤的预后具有保护作用，其预后好于不含有贴壁型成分的腺癌患者[39-42]。我们的一项关于GGO胸膜侵犯的研究证实，即使当GGO出现胸膜侵犯时，并不会影响到患者的整体生存[43]。所以当GGO作为一个研究主体时，肿瘤中出现上述不良形态学特征，是否决定肿瘤复发或转移，应不应该以此作为患者术后进一步接受辅助治疗的依据，这都有待于更多的临床研究。在上述形态学特征临床意义尚未明确之前，我们认为仍应在病理报告中明确体现，即可作为临床医师对于患者预后及后续治疗的参考，亦方便日后对于该类患者的分析总结。

3.多发肿瘤异质性评估

肺内多发结节在临床工作中并不少见，无论是同时还是异时发现的多发结节，甄别这些结节之间究竟为原发与转移关系还是相互独立的原发性肿瘤，都将影响到肿瘤的分期及后续治疗策略，具有重要的临床意义。虽然在术前外科医师会对结节间的相关性进行评估，排除转移可能性，但最终的结果仍有赖于术后病理的评估。由于腺癌具有高度的形态学异质性，超过80%的腺癌包含有不止一种类型的腺癌成分，所以对于多发肿瘤异质性的评估，可先从形态学特征入手，通过由粗到细的形态学特征逐层对比排除彼此间相互转移的可能，顺序依次为：多处病灶是否均含有贴壁型腺癌成分（是否起源于原位腺癌）、主要组织学亚型是否相似、次要组织学亚型是否相似、肿瘤细胞形态（包括细胞异型性、直径、核分裂数等）及间质特征（包括胶原、炎症、淋巴组织增生），当通过上述对比均无法确认为多原发后可考虑肺内转移可能[44]。如条件允许可进一步加做包括驱动基因检测在内的分子病理检测，对几处病灶的分子病理异质性进行进一步的对比、评估，最终确认诊断。[45、46]

4.阅片训练有助于提高诊断的一致性

不同病理医师在早期肺癌中诊断不一致的情况在全球普遍存在，一项德国的研究指出与粗浅的对于腺癌新分类讲解相比，通过统一、深入，针对不同形态学类型诊断定义细致深入的培训讲解及讨论，病理医师对于乳头型、腺泡型及贴壁型腺癌诊断一致性发生了显著的提高。这项研究表明参与一些系统高效的阅片训练对于提高早期诊断一致率具有明显的价值[36]。

5.半机械化及人工智能阅片或进一步提高诊断的一致性和可重复性

除了阅片训练外，另一项可能提高病理诊断一致性的技术或为半机械化及人工智能阅片，目前在病理诊断的领域该技术尚未大规模开展，但是通过借鉴同样依赖形态学诊断的影像学领域经验可以发现，半机械化及人工智能阅片，除在阅片的准确性上接近人类外，在阅片的一致性和可重复性方面更是超越了人类，成为其另一项独特的优势[47、48]。相信随着病理切片数字化的推广应用，后续的人工智能阅片有望用于病理辅助诊断系统。

参考文献：

1.姜格宁, 陈昶, 朱余明,等. 上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识(第一版)[J]. 中国肺癌杂志, 2018(3).

2.Liu S, Wang R, Zhang Y, et al. Precise Diagnosis of Intraoperative Frozen Section Is an Effective Method to Guide Resection Strategy for Peripheral Small-Sized Lung Adenocarcinoma.[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2016, 34(4):307.

3.Suzuki K, Nagai K, Yoshida J, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: indications for preoperative marking.[J]. Chest, 1999, 115(2):563-568.

4.Dendo S, Kanazawa S, Ando A, et al. Preoperative Localization of Small Pulmonary Lesions with a Short Hook Wire and Suture System: Experience with 168 Procedures1[J]. Radiology, 2002, 225(2):511-518.

5.Asamura H, Kondo H, Naruke T, et al. Computed tomography-guided coil injection and thoracoscopic pulmonary resection under roentgenographic fluoroscopy[J]. Annals of Thoracic Surgery, 1994, 58(5):1542.

6.Zhu E, Xie H, Dai C, et al. Intraoperatively measured tumor size and frozen section results should be considered jointly to predict the final pathology for lung adenocarcinoma[J]. Modern pathology : an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc, 2018.

7.He P, Yao G, Guan Y, et al. Diagnosis of lung adenocarcinoma in situ and minimally invasive adenocarcinoma from intraoperative frozen sections: an analysis of 136 cases[J]. Journal of Clinical Pathology, 2016, 69(12):1076.

8.Gupta R, Jr M K R, Marchevsky A M. Lessons learned from mistakes and deferrals in the frozen section diagnosis of bronchioloalveolar carcinoma and well-differentiated pulmonary adenocarcinoma: an evidence-based pathology approach.[J]. American Journal of Clinical Pathology, 2008, 130(1):11-20.

9.Walts A E, Marchevsky A M. Root cause analysis of problems in the frozen section diagnosis of in situ, minimally invasive, and invasive adenocarcinoma of the lung[J]. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 2012, 136(12):1515-1521.

10.Yeh YC, Nitadori J, Kadota K, et al. Using frozen section to identify histological patterns in stage I lung adenocarcinoma of ≤3 cm: accuracy and interobserver agreement.[J]. Histopathology, 2015, 66(7):922-938.

11.Trejo Bittar H E, Incharoen P, Althouse A D, et al. Accuracy of the IASLC/ATS/ERS histological subtyping of stage I lung adenocarcinoma on intraoperative frozen sections[J]. Modern Pathology An Official Journal of the United States & Canadian Academy of Pathology Inc, 2015, 28(8):1058.

12.Suda T, Mizoguchi Y, Hasegawa S, et al. Frozen-section diagnosis of small adenocarcinoma of the lung for intentional limited surgery[J]. Surgery Today, 2006, 36(8):676.

13.Goldstraw P, Rami-Porta R, Asamura H, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals forRevision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2016, 11(1):39-51.

14.Travis W D, Brambilla E, Noguchi M, et al. Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma[J]. Journal of Thoracic Oncology Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer, 2011, 6(2):244-285.

15.Tsutsumida H, Nomoto M, Goto M, et al. A micropapillary pattern is predictive of a poor prognosis in lung adenocarcinoma, and reduced surfactant apoprotein A expression in the micropapillary pattern is an excellent indicator of a poor prognosis[J]. Modern Pathology An Official Journal of the United States & Canadian Academy of Pathology Inc, 2007, 20(6).

16.Tatsu M, Yukitoshi S, Sakae O, et al. Early-stage lung adenocarcinomas with a micropapillary pattern, a distinct pathologic marker for a significantly poor prognosis.[J]. American Journal of Surgical Pathology, 2003, 27(1):101-9.

17.Kamiya K, Hayashi Y J, Hashiguchi A, et al. Histopathological features and prognostic significance of the micropapillary pattern in lung adenocarcinoma.[J]. Modern Pathology, 2008, 21(8):259-272.

18.Makimoto Y, Nabeshima K, Iwasaki H, et al. Micropapillary pattern:A distinct pathological marker to subclassify tumours with a significantly poor prognosis within small peripheral lung adenocarcinoma (

19.Montserrat N, González A, Méndez E, et al. Impact of proposed IASLC|[sol]|ATS|[sol]|ERS classification of lung adenocarcinoma: prognostic subgroups and implications for further revision of staging based on analysis of 514 stage I cases[J]. Modern Pathology, 2011, 24(5):653–664.

20.Warth A, Muley T, Meister M, et al. The novel histologic International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society classification system of lung adenocarcinoma is a stage-independent predictor of survival.[J]. Journal of Clinical Oncology, 2012, 30(13):1438-46.

21.A grading system combining architectural features and mitotic count predicts recurrence in stage I lung adenocarcinoma

22.Jeong-Han K, Kil Dong K, Kyung Young C. Prognostic value of visceral pleura invasion in non-small cell lung cancer.[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2003, 23(6):865-9.

23.Osaki T, Nagashima A, Yoshimatsu T, et al. Visceral pleural involvement in nonsmall cell lung cancer: prognostic significance[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2004, 77(77):1769-1773.

24.Akikazu K, Junji Y, Genichiro I, et al. Visceral pleural invasion classification in non-small cell lung cancer.[J]. Journal of Thoracic Oncology Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer, 2010, 5(11):1784-8.

25.Kimihiro S, Junji Y, Kanji N, et al. Visceral pleural invasion is an invasive and aggressive indicator of non-small cell lung cancer.[J]. Physics Letters B, 1984, 145(5–6):310-314.

26.Terumoto Koike, Teruaki Koike, Katsuo Yoshiya, et al. Risk factor analysis of locoregional recurrence after sublobar resection in patients with clinical stage IA non–small cell lung cancer[J]. Journal of Trauma-injury Infection and Critical Care, 2013, 146(2):372-378.

27.Nitadori J, Bograd A J, Kadota K, et al. Impact of Micropapillary Histologic Subtype in Selecting Limited Resection vs Lobectomy for Lung Adenocarcinoma, of 2cm or Smaller[J]. Journal of the National Cancer Institute, 2013, 105(16):1212-1220.

28.Kyuichi Kadota, Junichi Nitadori, Camelia S. Sima, et al. Tumor Spread Through Air Spaces is an Important Pattern of Invasion and Impacts the Frequency and Location of Recurrences Following Limited Resection for Small Stage I Lung Adenocarcinomas[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2015, 10(5):806-814.

29.Li M, Ito H, Wada H, et al. Pit-fall sign on computed tomography predicts pleural involvement and poor prognosis in non-small cell lung cancer ☆[J]. Lung Cancer, 2004, 46(3):349-355.

30.Terumoto Koike, Teruaki Koike, Katsuo Yoshiya, et al. Risk factor analysis of locoregional recurrence after sublobar resection in patients with clinical stage IA non–small cell lung cancer[J]. Journal of Trauma-injury Infection and Critical Care, 2013, 146(2):372-378.

31.Hammar SP. Common Tumors. In Dail DH, Hammar SP, (Eds.),Pulmonary Pathology, 2nd Ed. New York: Springer-Verlag, 1994. Pp.1138.

32.Walts A E, Marchevsky A M. Current Evidence Does Not Warrant Frozen Section Evaluation for the Presence of Tumor Spread Through Alveolar Spaces.[J]. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 2018, 142(1):59-63.

33.Cheng X, Zheng D, Li Y, et al. Tumor histology predicts mediastinal nodal status and may be used to guide limited lymphadenectomy in patients with clinical stage I non-small cell lung cancer.[J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery, 2018.

34.Thunnissen E, Beasley M B, Borczuk A C, et al. Reproducibility of histopathological subtypes and invasion in pulmonary adenocarcinoma. An international interobserver study[J]. Modern Pathology, 2012, 25(12):1574-1583.

35.Thunnissen E1, Beliën JA, Kerr KM, Chung JH,et al. In compressed lung tissue microscopic sections of adenocarcinoma in situ may mimic papillary adenocarcinoma.Arch Pathol Lab Med. 2013 Dec;137(12):1792-7.

36.Warth A, Cortis J, Fink L, et al. Training increases concordance in classifying pulmonary adenocarcinomas according to the novel IASLC/ATS/ERS classification[J]. Virchows Archiv, 2012, 461(2):185-193.

37.Toshinori Fukutomi, Yuichiro Hayashi, Katsura Emoto, et al. Low papillary structure in lepidic growth component of Lung adenocarcinoma: a unique histologic hallmark of aggressive behavior[J]. Human Pathology, 2013, 44(9):1849-1858.

38.Jain D. Low papillary structures in lepidic lung adenocarcinoma: any relationship with micropapillary lung adenocarcinoma?[J]. Human Pathology, 2013, 44(12):2867-2867.

39.Hattori A, Matsunaga T, Takamochi K, et al. Importance of Ground Glass Opacity Component in Clinical Stage IA Radiologic Invasive Lung Cancer.[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2017, 104(1):313.

40.Tsutani Y, Miyata Y, Mimae T, et al. The prognostic role of pathologic invasive component size, excluding lepidic growth, in stage I lung adenocarcinoma.[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 146(3):580-585.

41.Hattori A, Matsunaga T, Takamochi K, et al. Prognostic impact of a ground glass opacity component in the clinical T classification of non-small cell lung cancer.[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2017, 154(6).

42.Kadota K, Villenavargas J, Yoshizawa A, et al. Prognostic Significance of Adenocarcinoma in situ, Minimally Invasive Adenocarcinoma, and Nonmucinous Lepidic Predominant Invasive Adenocarcinoma of the Lung in Patients with Stage I Disease[J]. American Journal of Surgical Pathology, 2014, 38(4):448-60.

43.Zhao L L, Xie H K, Zhang L P, et al. Visceral pleural invasion in lung adenocarcinoma ≤3 cm with ground-glass opacity: a clinical, pathological and radiological study[J]. J Thorac Dis, 2016, 8(7):1788-1797.

44.Girard N, Deshpande C, Lau C, et al. Comprehensive histologic assessment helps to differentiate multiple lung primary nonsmall cell carcinomas from metastases.[J]. American Journal of Surgical Pathology, 2009, 33(12):1752-1764.

45.Ostrovnaya I, Olshen A B, Seshan V E, et al. A metastasis or a second independent cancer? Evaluating the clonal origin of tumors using array copy number data[J]. Statistics in Medicine, 2010, 29(15):1608-1621.

46.Weiss M M, Kuipers E J, Meuwissen S G M, et al. Comparative genomic hybridisation as a supportive tool in diagnostic pathology[J]. Journal of Clinical Pathology, 2003, 56(7):522.

47.Revel M P, Mannes I, Benzakoun J, et al. Subsolid Lung Nodule Classification: A CT Criterion for Improving Interobserver Agreement[J]. Radiology, 2017, 286(1):170044.

48.Kim H, Chang M P, Hwang E J, et al. Pulmonary subsolid nodules: value of semi-automatic measurement in diagnostic accuracy, diagnostic reproducibility and nodule classification agreement[J]. European Radiology, 2018, 28(5):2124-2133.