病理诊断的故事：因为你的胆小，患者做了二次手术

　　还是十多年前的病例，有一天我看一个乳腺快速切片，肿块不大，不到2厘米，镜下乳腺腺体都成为锐角的腺管样结构，单层，似乎没有肌上皮（左下图），非常像乳腺浸润性小管癌，但没有明确的核分裂像，与正常导管上皮细胞比较，异型性不明显（中下图），局部地方间质纤维化，胶原变性很明显（右下图），又像硬化性腺病。

　　我感觉很难，去询问临床病史：这个肿块长了几年时间，影像学检查考虑良性的，因为无法确定肌上皮是否消失，犹豫几分钟之后，我做了一个诊断：考虑为乳腺浸润性小管癌，确诊待常规和免疫组化。

　　江学庆主任打电话问我：你不能确定吗？你这样发快速报告，我不能给患者做根治术，万一术后是癌，患者就得做二次手术。

　　我想了想快速诊断原则：一定要谨慎，千万别冒进。并且看到病理诊断书上也写着：乳腺小管癌有无分化好，异型性小，在快速中不建议直接诊断，避免万一错了，患者乳腺被误切。

　　我回答江主任：这个快速切片诊断太难，我不敢直接确诊癌。

　　常规切片出来，是乳腺浸润性小管癌，免疫组化P63显示肌上皮细胞消失（左下图），肿瘤细胞ER弥漫强阳性（右下图）。

　　病理报告送到病房后，江主任给我打电话：快速中由于你的胆小，不敢报，现在这个病人要做二次手术，这个病人是一个农村老太太，家里很穷，这个肿块拖了几年才来手术，并且现在病房里有两个病人也不想在我们医院做手术了，怕二次手术，你能不能把快速报告诊断更准确些？

　　面对江主任的指责，我很惭愧，去翻书学习，寻找乳腺小管癌和硬化性腺病的鉴别点，突然看到一句话：小管癌多伴有低级别导管原位癌，一般是筛状结构的原位癌。而硬化性腺病是没有低级别导管原位癌的。再看快速切片，确实有筛状结构的导管原位癌（下图）。

　　后来听孟刚教授和杨文涛教授的讲座，他们也强调了乳腺原位癌在乳腺快速切片诊断中的意义。

　　几年之后，2014年夏天一个周五的下午，我请了半天假，去妇科门诊做了一个手术，手术结束后刚刚回到医院旁边自己的家，接到江明主任的电话：刚才一个乳腺快速，你们科室诊断的是考虑为乳腺癌，你能不能重新看一下，你们不能确诊，我们就无法手术。

　　我电话咨询报告医生谢永辉，他说：主任，这个我考虑乳腺浸润性小管癌，可是我不敢诊断，分化太好了，看不到分裂像。

　　我电话告诉江明主任情况，并告诉他我刚做完手术回家，麻醉已经逐渐消失，我感觉肚子很痛。

　　江明主任用请求的语气说：你能不能到科室再去看一下切片？万一常规是癌，这个患者要做二次手术，这个患者胆子很小，很惧怕手术，这个患者还很纠结，有点心理问题，万一要二次手术，可能她心理受不了。

　　我想起了江学庆主任说的那句话：因为你的胆小，患者做了二次手术，她家很穷的。

　　我决定起床去医院，尽管悦文爸当时激烈反对：现在你自己就是一个病人。悦文爸只有扶着我下电梯，爬楼梯，去科室看那张切片，真的是一个小管癌，我看到了筛状结构的低级别原位癌，我对小谢说：诊断乳腺浸润性小管癌，我来签字。

　　在做病理诊断时你掌握的知识量与胆子成正比，与报告的确诊率成正比。所以几乎每一个病理医生都不得不选择终生学习。

学习要点

01

在乳腺快速切片诊断时，原位癌成分非常重要，特别是对一些高分化的乳腺癌，如果看到明确的乳腺导管原位癌。就可以协助判断是否癌变。

02

乳腺浸润性小管癌分化程度好，异型性小，难以鉴别良恶性，可以通过是否伴随有筛状型的导管原位癌来协助诊断。

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