#了不起的医生# 张伟从“久病入络”学说论治间质性肺病经验
间质性肺病(Interstitial Lung Disease,ILD)是围绕以呼吸困难进行性加重为中心,伴随低氧血症等主要临床症状的疾病,其影像学上的特征包括X线胸片弥漫性浸润阴影。“短气”、“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“肺痿”、“肺痹”等病名都能在一定程度上反映间质性肺病的临床表现。张伟教授参阅大量古代文献并结合自己多年临床经验的反复验证,认为“肺痹”最符合间质性肺疾病的病机变化。这一病名的确立能够帮助现代中医更好地认识间质性肺疾病,以提高临床疗效。
“久病入络”学说的形成
《黄帝内经》是“久病入络”学说的发端,《灵枢·终始》载:“久病者,邪气入深……必先调其左右,去其血脉,针道毕矣。”从形态上,“络脉”是介于“经脉”与“孙脉”之间的,《灵枢·脉度》载:“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙。”病邪由“经脉”渗于蕴于“络脉”之间,寻常药力难以企及,导致病程缠绵,难以清除。“医圣”张仲景进一步发挥《内经》学术思想,在《金匮要略》创制鳖甲煎丸,用“宿邪缓攻”之法治疗入络之病。在鳖甲煎丸中,开创用虫类药物治疗络病的先河。叶氏之师,王子接对仲景之说十分推崇,他提到:“鳖甲煎丸都用异类灵动之物,若水陆,若飞潜,升者降者,走者伏者咸备焉”,至清代,“久病入络”学说逐渐完善,并由叶桂提出。
“久病入络”的病机和证治
“久病入络”学说的核心观点是“初病气结在经,久则血伤入络”,即邪气触犯人体所留着的病位经脉,属气分。随着疾病的久治不愈,则由气分伤及血分,病位发生改变,深入络脉,由此会“外邪留着,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络”。人体经络系统简言之,是“阳脉-经脉-阴脉”的复合体。络脉被阻,气血留滞,瘀血痰凝,混处络脉,由此瘤结难解,草木之品难以攻涤。
“久”、“瘀”和“痛”可以简要概括“久病入络”的发病特点。“久”除了代表病程长外,也可是病邪反复侵袭或祛邪不清,邪气伏于皮毛经络之间。“瘀”不仅仅是血瘀,也可以是痰浊瘀毒,且病位在络脉,难以从形态上分辨,只能通过症状辨别,即“无形之痰”。“痛”即络病常伴有疼痛,由气血阻滞所致。叶桂认为“久病必瘀闭”,宿年所积之邪瘀闭络脉,且病位非表非里,即“散之不解,邪非在表;攻之不驱,邪非着里”。因此,草木类药物的药力难以深入络脉,若攻坚之品过于迅猛,则药物必先入胃中伤及后天之本,所以“邪与气血混成一所,汗吐下无能分其邪”。治疗上,叶氏主张“宿邪缓攻”,即用丸剂代替汤剂,使峻烈猛厉之品缓慢攻伐,既不伤及正气,亦能祛除胶着难舍之邪。叶桂治疗络病主宣通之法,即“络以辛为治”。辛药走窜,芳香化浊,最易通脉宣络。虫类药物乃有情之品,祛瘀涤痰、搜经剔络,无微不入,无坚不摧。叶桂善于运用虫药攻冲动跃,体阴用阳,深入隧络之性,评价其“飞者升,走者降,灵动迅速,追拔沉混气血之邪”。因虫类药能够破血通络行伤,其蠕动而啖血,对久而不去之邪,有行瘀散凝之力,从而使经气宣通,血络不凝,比之草木之品,效速力捷。
由“久病入络”学说探讨间质性肺病的病因病机
间质性肺病的主要临床表现有咳嗽、气短、胸闷、喘息、胸胁疼痛、动则加重,瘀血内停是其重要的发病机制,符合“久病入络”的3个特点。张教授将ILD的病机分为正虚和邪实两个方面。首先正虚方面,ILD表现进行性加重的气短、缺氧等症状,均涉及肺、脾、肾三脏的不足,而宗气的亏虚是其中心环节。《灵枢·邪客》载:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。”宗气能够燮理和调节心肺,为一身诸气之宗主,又名“大气”。肺气的有序运行,呼吸频率、节律都有赖宗气功能的发挥,《医学衷中参西录》载:“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷。”另一方面,宗气虚陷又会导致肺络瘀血痰浊的痹阻,《灵枢·刺节真邪》提到“宗气不下,脉中之血凝而留止”,外邪侵犯,留邪致损,波及气血,肺络痹阻,损耗营阴,气机为之壅滞,升降由之失司,喘、咳频发;肺络受损,肺热叶焦,津血凝聚,痰瘀胶结,病势缠绵,病情迁延,渐成久病痼疾,如《类证治裁》所言“气血凝滞,久而成痹”。
参考文献:陈聪,张伟.张伟从“久病入络”学说论治间质性肺病经验[J].湖南中医杂志,2016,32(10):29-31.
山东省中医院,二级教授,博士生导师;
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