动脉压背后的十个原则

重症行者翻译组

动脉压背后的十个原则

陈上仲 译  蓝雨审校

动脉压是评估病人心血管状态一项基本监测。但是评估动脉压的价值时，必须引入和考虑其与心输出量之间的关系。

 

什么是动脉压？

动脉压是心室收缩，心室液压负荷以及动脉系统三者相互作用的结果。另外，作用于血管的血管外压力，如胸腔内压、腹内压，对动脉压也有进一步影响动脉压。

 

主动脉脉压

当左室将血射到主动脉，主动脉压上升到最大值，即收缩压。在左室的舒张和随后的充盈期，主动脉压下降到最低值，即舒张压。收缩压和舒张压之间的差值是脉压差。收缩压的主要决定因素是左室射血的方式和持续时间（每搏量）、动脉弹性、大动脉压力波形的传导速率和外周动脉对压力波形的反射程度，后者受血管紧张度的影响。在收缩期，前向和反射的压力波两者的传输速度增加有助于反射波到达在中心动脉，因此会使压力增加。舒张压取决于动脉顺应性（当动脉僵硬程度增加时动脉顺应性下降），以及心率、血管助力（血管阻力与血管长度和直径相关）和血管网的分布情况（是串联还是并联通路）。收缩压和舒张压都进一步受到血液层流/湍流特性以及血液粘滞度的影响。当大动脉压力波从大动脉向中动脉传递时，作为分支血管内的反射波和中动脉顺应性下降的结果，收缩压升高，舒张压下降。因此，从大动脉到全身动脉，脉压差增大。中央弹性动脉硬度增加是导致老年人和高血压患者收缩压和脉压差增加的主要原因。因为小血管顺应性下降，血管阻力增加，导致小动脉、微小动脉的脉搏振幅逐渐减下降，在毛细血管最小。

 

平均动脉压

平均主动脉压（MAP）是主动脉脉搏周期期间的平均压力值。主动脉和中动脉中的相对低的阻力意味着当主动脉压力波从主动脉传导至小动脉时，平均动脉只是稍微下降。因此，MAP可以作为动脉系统估计动脉血压的参考值。平均动脉压可以通过测量压力曲线下的面积除以该面积涉及的时间间隔获得。其精确的值只能通过特殊的电子模拟或数字技术设备获得，但是在平常临床实践中通常运用公式计算获得。

 

动脉压和心脏后负荷

交感神经系统和压力感受反射功能在左室-动脉循环耦联中起关键作用。交感系统通过调节后负荷，让心室在最低的能量消耗下完成每搏量输出。心室后负荷可被定义为：心室面临的液压输入阻抗，也可被解释为升主动脉的阻抗。包括静态阻抗部分（总的外周阻力）和搏动阻抗部分（顺应性和反射波）。因此，平均动脉压并不能真实的代表左室后负荷。理想上，中央主动脉的压力被认为可以代表心室壁张力，因此是最接近后负荷的评估。血管张力的改变，例如脓毒症相关的改变，同时影响反射波的振幅和时机，以至于在危重病患者中很难将外周压力与中心压力进行关联。

 

脉压变异度可以反映容量反应性

间歇正压通气导致每搏量周期性的变化，从而导致脉搏压周期性的变化，吸气时增加，呼气时下降。如此脉压的变化尤其可以断言存在前负荷依赖的情况，因此可以用来预测对于补液试验的血流动力学反应。值得注意的是，在补液试验期间，脉压的改变还是动脉压的改变均不可以反映心输出量的改变。

 

动脉压和微血管灌注

在微循环层面的局部血管阻力调整是根据代谢需求进行血流分布主要决定因素。毛细血管的灌注取决于毛细血管流入压与流出压的压力差，而血管舒张是增加局部血流的主要机制。因此，足够的毛细血管流入压力是维持器官灌注的保障。毛细血管流入压通过沿着血管系统的小动脉血管张力和毛细血管前括约肌调节，并取决于中心动脉压（如平均动脉压，MAP）和动脉临界闭合压（Pcc，器官血流停止时的临界压力）的差值。毛细血管流出压是平均体循环充盈压（Pmsf）和右房压（RAP）的差值(见图1)。动脉和静脉的血管阻力决定“血管瀑布”，并有助于即使在低流量状态下维持器官灌注。即使MAP下降到Pcc水平，仍然存在Pcc与Pmsf之间的压力梯度。血管瀑布的存在说明：出现解释了，为什么右房压的变化对毛细血管流量影响最小。各个器官流入压临界值（MAP--Pcc）和流出压是不同的，并且还受间质压力的影响。

 

脓毒症时的动脉压和器官灌注

急性低流量状态时平均动脉压下降而Pcc（动脉临界闭合压）仍然不受影响，相比之下，脓毒症时平滑肌张力的大幅下降，导致平均动脉压和Pcc两者都下降。因此，Pcc可能下降至和下游的压力（平均体循环充盈压）相等，使血管瀑布效应失效。当平均动脉压小于自身调节阈值并且血管瀑布消失时，组织灌注只依赖于灌注压，因此取决于平均动脉压。如果不存在血管瀑布，右房压升高可进一步加重降低微循环灌注。血管活性药物可以增加平均动脉压，但对Pcc的作用仍待进一步的阐明。在脓毒症微循环损害病人中，增加平均动脉压至自身调节阈值以上，对微血管灌注有不同的影响。

 

如何测量动脉压

示波测量法是最常见和普通的测量动脉压的方法。但是这种方法在极端的平均动脉压条件下，不能提供可靠的测量。压力和容积夹设备无创的测量动脉压力波，但是在极端条件下测量价值也是有限的。动脉导管是精确的测量动脉压的金标准。有创的动脉压测量位置是桡动脉、肱动脉、股动脉，而桡动脉是最常用的。因为动脉波形取决于入射波和反射波，所以在同一个体不同位点的动脉有不同的动脉波形。有创的动脉压力测量要求液体填充的传导装置。装置物理特性的变化和传导装置导管的不规则（不正确的阻尼），均影响准确的动脉波形获得。

 

如何处理低动脉压

低血压时应用血管活性药物的治疗目标是提高平均动脉压超过自身调节阈值，来保证组织灌注。不同的血管床有不同的自身调节阈值。当前推荐的建议平均动脉压至少是65mmHg，慢性高血压病人平均动脉压的临界值是80-85mmHg。然而，用大剂量的血管活性药物来维持增如此高的压力阈值，与不良反应风险增加相关。因此，平均动脉压应该单独针对组织灌注终点，并对血管活性药物的反应进行评价。