题记：此篇推送内容比较新颖，读完定会使您耳目一新。图片较多，有些内容会比较生涩，值得细细琢磨，请耐心读到最后，可收藏，分次阅读。
在椎体后缘正中、椎弓根水平之间有一天然的滋养孔，为椎基血管和神经进椎体的通道，称之为椎基静脉孔（basivertebral foramen）。详见：腰椎椎基静脉孔腰椎 MRI 可见明显椎基静脉孔，呈三角形（ 圆圈）椎基神经（basivertebral nerve）来自于窦椎神经，其伴随椎基血管穿过椎基静脉孔进入椎体中心形成神经血管簇，并向上下椎体均匀发出分支，支配骨性终板。椎基静脉孔和椎体内神经血管脂肪簇。白箭头所指为椎基神经和血管在椎体中心形成的神经血管脂肪簇，抑脂像(右图)呈明显低信号。黑箭头所指为椎基静脉孔(左图)。椎基神经由椎基静脉孔进入椎体，并在椎体中心形成神经簇，然后向椎体上下均匀发出分支，支配骨性终板。椎基神经中P物质（感觉神经标记物）和PGP 9.5（一般神经标记物）呈阳性反应，提示椎基神经可传递疼痛。因此，椎基神经可能为椎体源性疼痛（如椎体骨折、肿瘤、骨质疏松）和终板源性疼痛（如终板损伤）的传递神经。详见：腰椎椎体和终板的神经支配有意思的是，支配终板和纤维环的神经均主要来自于窦椎神经。生理情况下，终板的神经密度类似于外层纤维环。然而，病变终板的神经密度明显高于无病变终板和病变的纤维环。因此，终板病损引起的腰痛可能类似于纤维环损伤诱发的腰痛。详见：椎间盘源性腰痛正常与病变的纤维环和终板的神经分布情况。左图为正常的纤维环和终板神经支配情况，右图为病变的纤维环和终板，可见神经末梢向深层长入(PMID: 30186540)。终板病损常见的表现形式为终板损伤和Modic改变，详见：终板病损的分类与命名。研究发现，Modic改变与腰痛密切相关，详见：Modic改变。虽然Modic改变与椎间盘退变的因果关系还不清楚，但终板Modic改变通常伴随严重的椎间盘退变，却与椎间盘破裂（纤维环损伤）无明显相关性。理论上讲，Modic改变的组织学特点决定它可能引起腰痛，尤其Ⅰ型Modic 改变。但临床上，这种腰痛很难与椎间盘退变诱发的腰痛相鉴别。有学者尝试采用椎间盘造影或椎间盘内阻滞来明确Modic改变与腰痛的具体关系，但结果存在明显争议。最近，Dudli等(PMID: 26914098)综述发现Modic改变是症状性终板退变的影像标志物，其作为疼痛的来源经常被低估。终板损伤引起的持续性刺激以及个体因素（疼痛易感、心理社会因素）可能决定Modic改变是否为疼痛的（症状性Modic改变）。需要新的诊断工具（生物标志物、MRI）来区分疼痛和非疼痛性Modic改变。2014 年，Masala等(PMID: 24789227)采用可吸收骨水泥的椎体增强术治疗218例疼痛性Ⅰ型Modic改变患者，术后79%的患者腰痛迅速改善。他们认为，Ⅰ型Modic改变引起疼痛的机制是同时存在的终板微骨折和软骨下骨的炎症反应可能会导致“节段内不稳”，从而引起疼痛，且这种疼痛是通过椎体内椎基神经的传导至中枢。而椎体增强术可稳定终板微骨折、抑制炎症反应、稳定节段不稳和灭活椎体内神经末梢，从而达到缓解疼痛的目的。最近，韩国学者(PMID: 30186540)采用经皮内镜下硬膜外椎基神经激光消融术（靶点椎基神经）治疗伴Ⅰ型或Ⅱ型Modic改变且椎间盘造影阳性的慢性腰痛患者，也获得满意的疗效。患者35岁，女性，严重腰痛，术前VAS评分为8分，经皮内镜下硬膜外椎基神经激光消融术后VAS评分为1分。A：术前磁共振T2加权像提示Modic改变；B：内镜下硬膜外椎基神经激光消融模式图；C：术后复查磁共振，提示Modic改变被吸收。然而，目前微创治疗疼痛性Modic改变最火热的方法当属椎体内椎基神经射频消融术，但国内尚无相关报道（此篇推送后可能会有更多国内学者关注）。2017年，Becker等(PMID: 27592808)首先采用椎体内椎基神经射频消融术（Intraosseous basivertebral nerve ablation，IBNA）治疗17例椎间盘造影阳性且存在Ⅰ型或Ⅱ型Modic改变的慢性腰痛患者，随访1年，VAS评分和ODI指数均较术前明显改善。最近，系列前瞻性多中心随机对照研究和前瞻性观察研究也证实IBNA可有效缓解疼痛性Ⅰ型或Ⅱ型Modic改变患者的腰痛症状，减少阿片类药物的用量，且疗效优于保守治疗（见下表）。国际脊柱外科手术学会指南也推荐采用IBNA治疗Ⅰ型或Ⅱ型Modic改变引起的慢性腰痛(PMID: 32128298)。2021年，Conger等(PMID: 33544851)进行系统综述发现有中等质量的证据表明，在根据存在Ⅰ型或Ⅱ型Modic改变选择慢性腰痛患者时，IBNA可有效改善慢性腰痛患者的疼痛和功能障碍。
I级证据的SMART试验，提示IBNA的长期有效性（＞5年随访）
I级证据的INTRACEPT试验，证实IBNA效果优于标准治疗，提示IBNA治疗具有临床意义。
IBNA手术的成功似乎取决于靶点位置是否能有效的进行椎基神经的消融，抑制神经的传导。有研究发现，当椎基神经靶点位置定位在矢状椎体宽度的30-50%，其成功率要高于定位在40-60%矢状椎体宽度。
因缺乏椎基静脉孔详细的解剖信息，射频靶点选择其实存在盲目性。我曾给Eur Spine J写过Letter探讨S1椎体的靶点位置。S1与腰椎椎体在解剖学和功能上是不同的，目前国内外仅有的一项单个骶椎椎体的尸体解剖研究报道发现S1椎体并没有椎基静脉孔，其神经支配来自于从椎体侧方穿透的骶前神经分支，而不是椎基神经。如果是这样的话，为达到更高的手术成功率，S1椎体的靶点位置应靠近椎体侧缘而不是后缘。
椎体内椎基神经射频消融术采用透视下椎弓根入路，手术操作类似于椎体成形术。只要有专用的射频仪器，掌握椎体成形术的医生都能开展。椎体内椎基神经射频消融术专用射频设备(The Intracept System)。1为穿刺至椎弓根，2为建立工作通道，3为靶点射频椎基神经。但是，与椎体成形术多在胸腰段椎体开展不同的是椎体内椎基神经射频消融术靶点的椎体多为下腰椎和骶椎，因为Modic改变多发生于L4-S1椎体。在采用椎体内射频消融术治疗伴Modic改变的慢性腰痛患者中，72.77%的患者进行了S1椎体的射频。也有学者采用CT下穿刺进行椎基神经射频 PMID: 33051706椎体内椎基神经射频后6个月观察到骨重建和愈合情况。左图为术后6周复查，右图为术后6月复查。PMID: 32451777
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