骨科精读｜腰椎管狭窄症的诊断及治疗技巧，这个口诀好记又好用！

概述

腰椎管狭窄症（lumbar spinal  stenosis ）是指由于腰椎椎管、神经根管或椎间孔狭窄或变形而引起的以长期反复腰腿疼痛，间歇性跛行为主要症状的病症。临床上多发于40岁以上的中老年人。

病理机制

腰椎管狭窄症的基本病理改变主要为椎管内压力增高所产生的马尾神经缺血症状。神经根受压在腰椎活动时尤其是后伸动作表现更为明显，增生组织使神经根被刺激或摩擦而充血肿胀。

椎管内压力增高产生硬膜外静脉回流障碍和椎管内无菌性炎症，引起神经根或马尾神经出现相应的临床症状。

由于退行性变所致的椎管容积减小是渐进性缓慢发生的过程，神经组织在能够适应的情况下并不产生症状。

当超过神经所能耐受的极限时，则可出现症状，这是临床症状所表现出时轻时重的病理机制和症状特点。

临床表现跛神经源性间歇性跛行

子(姿)症状与姿势关系密切

止(肢)下肢神经症状

痛慢性腰背痛

1.神经源性间歇性跛行

2.症状与腰椎姿势密切

3.下肢神经症状

4.腰背疼痛

麻(马)马尾症状

将(僵)腰部僵硬

少主诉多、体征少

动动态性

【记忆口诀】“跛子（姿）止（肢）痛”

其他临床表现

“麻（马）将（僵）少动”

记忆方法

一个跛子医生，他给你止痛治疗，告诉你：麻将要少动，你的痛才会好

影响学检查

1.x线平片

2.椎管造影

3.CT扫描

4.MRI检查

治疗

【保守治疗】

1、卧床休息：减轻腰部负荷

2、制动：腰围、外固定支具，外界加强稳定性

3、牵引：缓解肌肉紧张、调整小关节位置

4、药物治疗：非甾体类消炎镇痛药，如萘普生、布洛芬

5、手法治疗：

①拔伸抖按法

患者俯卧位，一助手握患者两侧腋下部，一助手握两足踝部，分别在两端作持续拔伸牵引，术者先叠掌自上胸腰椎逐次按压脊柱棘突至腰骶部，然后在持续拔伸牵引下，嘱握两足踝部的助手向上一起一伏抖动，术者则双手叠掌根于腰骶部随抖动起伏而按压，一般抖按15～20次即可。

②屈髋牵伸法

患者仰卧位，患侧屈膝屈髋，术者立于患侧旁，以一手握住患肢踝关节前侧，另一手托住小腿后侧，在患者髋、膝部放松的情况下，术者双手配合作如同推磨状正、反方向旋转髋关节活动3～5次。用力牵拉患侧髋、膝关节于伸直位并加以抖动。

③直腿抬高屈踝法

在患侧位于直腿抬高的基础上，术者一手分别使踝关节置于内旋或外旋位，另一手用力背屈踝部2～3次。必要时对侧亦以同样方法进行操作。

④直腿牵腰法

患者端坐床上，两腿伸直，术者立于床头，以两侧大腿前部抵住患者伸直两腿的足底，以两手握住患者的双腕，使腰骶向前屈曲到一定程度之后，一拉一松，利用弹性冲击法使腰部产生一张一弛的屈曲活动，其活动范围以患者能耐受为度，可重复6～10次。

【手术治疗】

手术适应症：

（1） 症状、体征严重，经系统保守治疗三个月以上，无明显效果者；

（2）神经根或马尾神经广泛被压迫受损或瘫痪，出现大小便困难者；

（3）腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症等；

（4）腰椎管狭窄症合并腰椎不稳或腰椎滑脱者；

（5）经椎管造影、CT或MRI证实有局部明显狭窄并伴有相应的临床症状者。

当然，是否需要手术以及能否手术，尚需根据病人的具体情况综合考虑。

典型病例【患者信息】

1．男，70岁，腰腿痛、间歇性跛行13年，加重2周。

2．查体：脊柱腰椎曲度变直，活动受限，L3/4、L4/5棘间压痛，无放射痛，叩击痛（＋），双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），双踝、双拇趾背伸肌力正常，双足跖屈肌力正常，小腿感觉正常，双足跟腱反射正常，双膝反射正常存在，双Babinski sign (-)。

3．辅助检查：腰椎CT示：L4/5椎间盘突出并椎管狭窄，L3/4椎间盘膨出。

【治疗】在连续硬膜外麻醉下行椎盘间扩大开窗突出髓核切除术。确定L4/5椎间隙，椎板间开窗1.5×1.5厘米切除肥厚黄韧带，探查见L4/5髓核向左后下方脱出并压迫腰5神经根，将之取出，直径约1.0cm，神经拉构向内牵开神经根，进一步取出残留在椎间隙内髓核，凿除L4/5椎体后缘增生，松解腰5神经根部，取出突出的髓核组织

【效果】术后左小腿后外侧、足跟、足底、足外侧麻木减轻，下肢活动可，肌力5级，感觉正常。