早读 | 【手术技巧】一文介绍肱骨干骨折顺行、逆行髓内钉手术方法及注意事项

肱骨干骨折也可使用髓内钉进行固定。

髓内钉可用于固定外科颈远端2cm至鹰嘴近端3cm的肱骨干骨折。

但目前髓内钉的治疗效存在争议,支持者认为髓内钉:

微创技术，具有生物力学优势;切口皮肤更美观;髓内钉能够对肱骨干和肱骨近端骨折进行间接性、功能性复位,对于开放性骨折,髓内钉相对于钢板固定更有优势。

反对者认为使用髓内钉可出现一些并发症，如肩部疼痛(顺行髓内钉)、骨折延迟愈合或不愈合、内植物周围骨折、医源性粉碎性骨折以及重建失败时固定难度大。

不管怎样，这里总结一下髓内钉治疗的注意事项。

1、顺行髓内钉

Ⅰ、体位：置于手术台外侧边缘。稳定固定患者头部，术前检查透视是否受手术台上金属部件的影响。

Ⅱ、切口

a、皮肤切口始于肩峰的前外侧边缘，沿三角肌纤维横向延伸约4 cm。

b、钝性分离肌肉。

c、在刀口远端注意腋神经的走向。腋神经位于大结节上缘下方 3-5 厘米处，在三角肌内侧可触及一条横向条索。

然后沿纤维走向纵向切开肩袖 2 厘米（a）显露肱骨头进针点( b)。使用缝线或小型牵开器保护肌腱，暴露肱骨头(c)。

Ⅲ、开口

进入点取决于髓内钉的设计，在正位上，对于近端外侧弯曲的髓内钉，进钉点位于肱骨轴线的稍外侧，紧靠大结节的内侧。在直髓内钉中，进入点位于中心位置，大结节顶点内侧，紧靠关节面外侧及肱二头肌沟后方 0.5 cm 处,以便尽可能减少冈上肌的损伤。

如果人钉口过于靠近内侧,将损伤冈上肌。如果入口过于靠近外侧,会造成一定程度的内翻成角(靠近脑骨近端的骨折),或在髓内钉插入时大大增加医源性骨折的风险。

肱骨近端1/3 的骨折,人钉口选择需要向内侧,以避骨折端内翻成角。

侧位上，理想的进钉点位于肱骨轴的中心和轴线上。

注意：

使用弧形钉切勿损伤位于大结节处的肩袖下血管。位于肩袖水平的进入点术后会更加疼痛。

当用尖空心钻打开髓腔时，可能会造成肌腱止点处的损伤，出现疼痛和/或缺血。不正确的进入点不可避免地会导致骨折复位不理想。复位不良在打开髓腔后就很难纠正了。

空心钻对肱骨头施加的压力较小，因此与使用锥子相比，发生二次骨折的风险低，尤其是在肱骨近端有额外骨折的情况下。

纵向牵引间接骨折复位。置入导丝，确保主钉插入远端骨折片的髓腔。以防损伤周围软组织，尤其是桡神经。如果无法穿入远端主骨折片，可以使用所谓的 '复位指'。

肱骨钉的长度根据导丝的长度或用测量杆确定，理想的长度：肱骨头关节面1cm到鹰嘴窝近端1-2cm，肱骨钉的直径在髓腔（峡部）最狭窄处用模板在 X 射线控制下确定，大多数肱骨钉的直径在 7 至 9 毫米之间。需要注意的是，出于稳定性考虑，钉子应尽可能长地固定在骨中。

打钉前不一定要扩髓。但必须确保能将直径足够大的钉子插入髓腔，而不会产生穿过骨折处的作用力。因此，在髓腔狭窄的情况下（年轻患者皮质骨较厚），建议进行扩孔，以达到所需的直径，每次递增0.5mm，扩髓至比选择的置入髓内钉大于0.5-1mm。

在透视控制下，将主钉插入，如果钉子在插入髓腔时受阻，或只能通过力量（锤击）推进，则必须首先在 X 光控制下确保没有需要移除的机械障碍。

插入髓内钉时,髓内钉应埋头于关节面下5 m,以避免引起肩峰下撞击征。

髓内钉埋头于关节面下超过lcm时,近端交锁螺钉位置可能位于腋神经水平。

据报道,如果髓内钉近端埋头恰当.肩部疼痛的发生率不到2%

注意：

使用斜行近端交锁螺钉,因其拧入点位于腋神经头侧。

确保这些螺钉拧入点在肱骨外科颈水平面以上,以避免损伤腋神经。

外侧螺钉位置过于靠近近端会导致手臂抬升时产生肩峰下撞击。骨质越差、骨折越复杂、越不稳定、骨折位置越近，近端锁定就应该越稳定。

远端锁定是在放射线控制下徒手完成的。远端锁定至少应使用两枚钉子，以确保整个结构有足够的稳定性（也包括扭转稳定性）。根据钉子末端的位置，远端锁定的切口应足够长，以避免对神经血管结构造成损伤。

钉子插入后，可选择在近端插入封闭螺钉。

2、逆行髓内钉

Ⅰ、体位

Ⅱ、开口

切口从鹰嘴尖延伸至近端6 cm 处，沿切口纵向劈开脑三头肌达脑骨皮质并显露鹰嘴窝。

传统的人钉口:在远端干端三角形中线,距鹰嘴窝近端2.5 cm处为入钉口。

鹰嘴窝人钉口:在鹰嘴窝上界,鹰嘴窝近端斜坡作为人钉口。

钉子的方向与肱骨轴成一个相当小的角度。可以用直径为 3.5 毫米的钻头在骨面钻几个孔（通常钻 4 个即可），然后用窄凿将这些孔连接起来，形成进钉孔（a）。或者，也可以使用一种特殊的靶向装置（b、c），（d）用螺钉将瞄准装置固定在肱骨远端。

注意：

主钉进入髓腔，使钉尖刚好位于肱骨头和腋神经下方，从而在不损伤腋神经的情况下实现近端双皮质锁定。

如果髓腔很薄，则需要使用髓腔扩孔器进行扩孔，通常是对远端碎片进行扩孔。扩孔时必须小心谨慎，以免造成骨折。

必须检查钉子的插入深度，尤其是在计划对骨折进行加压的情况下，以防止因钉子深而导致钉子远端突出。

在近端，通过进针切口，徒手进行锁定。

加压时有两种不同的方法：内在加压和外在加压。

前者是在插入导引器之前插入加压螺钉，导引器保持原位，并在加压螺钉近端插入锁定销（a、b）。

另一种方法是通过螺钉装置进行外部加压，在加压和插入第二个锁定螺栓后将螺钉装置移除（c、d）。

最后，通过另一个锁紧螺栓（d）将压紧固定在锁孔内。