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传统的椎间盘外科治疗是通过椎板间开窗或椎板切除，摘除压迫神经根的髓核，来达到解除压迫的目的。而经皮椎间盘髓核切除术是指通过单纯局限于椎间盘的治疗(摘除或部分摘除)，降低椎间盘内压，使突出的椎间盘表面张力减小、软化、缩小，从而缓解或消除突出的椎间盘对周围神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激。
一般采取侧卧位，患侧或症状重的一侧下肢在下方，屈髋、屈膝并后弓腰部，腰下方垫枕以使椎间隙张开。
后外侧穿刺途径为皮肤、浅筋膜、深筋膜、腰方肌、腰大肌、神经根下方、安全三角、椎间盘(图14.6)。安全三角就是指腰神经根从相应的椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前向下斜越椎间盘纤维环，与下一椎体的上缘及其上关节突构成一无重要结构的安全的三角区域，而椎间盘纤维环外侧正位于其内方，故称之为穿刺的安全三角(图14-7)。
图14-6 穿刺路径。A.C为错误的穿刺路径；B为正确的穿刺路径；
图14-7 安全三角区。A.侧面观；B.水平切面观；
在透视下或摄片确定第1骶椎，并以此为标志找到准备穿刺的椎间隙。将一枚克氏针放置于腰上方，使其刚好通过此间隙的中心并与其平行。自棘突连线向患侧旁开8～10 cm平行于此椎间隙处定为穿刺点、画出标记。当患者较瘦时，穿刺点稍向内移，当患者较胖时，穿刺点稍向外移。0.5%普鲁卡因麻醉皮肤及深筋膜后，自穿刺点与躯干矢状面呈45°～60°角，与椎间隙平行穿刺，一边注射麻药，一边刺入穿刺针，直到纤维环后外侧。此时应通过透视或摄片确定穿刺针的位置，穿刺针较为理想的位置是在侧位像上不超过或接近椎体后缘的连线，在正位像上应在椎弓根内缘连线的外侧，这样才能使穿刺针更接近突出的椎间盘而又不损伤硬膜囊(图14-8)。
图14-8 透视下所见的穿刺针位置。A.侧位；B.正位。
经穿刺针插入导丝至椎间盘中央部，然后用一手固定导丝，用另一手退出穿刺针，以导丝为中心横行切开皮肤及深筋膜0.5 cm长，沿导丝先旋转拧入最细的一根套管，然后由细到粗旋入另外三根套管，均使管端触及纤维环，再次通过透视或摄片证实套管位置，用一手固定最外侧导管，以另一手拔除导丝和其余套管。经套管插入环锯，并轻轻挤压纤维环，如无神经根刺激征则由浅至深咬出髓核组织，可不断变换髓核钳的开口方向，有助于充分咬除不同部位的髓核组织。在操作中尽量减少过深的插入髓核钳，并在术中应尽可能多的通过透视观察监测所用器械的位置，防止损伤椎体前方大的血管。钳出髓核后，冲洗伤口，退出导管，必要时皮肤缝合1针，敷料加压包扎。
可能会发生一些并发症。主要有椎间盘炎、神经根损伤、腰大肌血肿等，在上述并发症中，椎间盘炎及神经根损伤较为多见。
1.穿经层次 正确穿刺通过的解剖结构有皮肤、浅筋膜、深筋膜、竖脊肌、Kambin氏三角、椎间盘。
2.危险性 极少出血、神经根损伤、硬膜囊损伤。
3.临床应用 经皮椎间盘髓核切除术和经皮椎间盘切吸术现在较少用，原因是非直视下椎间盘无法切除干净，涉及椎间盘摘除后疗效的问题。已经逐渐被直视下的YESS技术、侧路镜技术所替代。
《脊柱外科临床解剖学》
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