ACL、MCL、后内侧角合并损伤的手术治疗

——选自《膝关节多发韧带损伤》第12章

手术治疗

ACL/MCL/后内侧角合并损伤

关于ACL撕裂伴随的MCL/ PMC损伤的手术指征仍存在争议。三个主要的外科治疗方案包括：对两根韧带同时重建或修复，对ACL重建而对MCL行非手术治疗，以及对MCL行手术治疗而对ACL行非手术治疗(图12.1)。另一个存在争议的问题是对ACL重建的时机究竟应该是在早期还是晚期。

总的来说，ACL撕裂伴随的MCL/ PMC损伤的手术指征包括：MCL股骨、胫骨止点撕裂；Stener损伤，即MCL远端撕裂后翻转于鹅足肌腱表面；喜爱运动的患者MCL II或III 度撕裂。对于ACL撕裂伴随MCL股骨朔径骨止点撕裂，最好一期完成手术治疗，包括ACL重建以及对MCL止点行焦剖修复，该修复手术最好采用螺钉和带齿垫圈来完成。通常没有必要对MCL止点撕裂伤行增强修修复或重建手术。应在屈膝30°位时进行修复手术。临床检查表现为明显不稳，其手术方案选择包括：MCL重建、MCL胫骨止点远端移位和(或)股骨止点修复。

图12.1   ACL损伤合并膝关节内侧损伤处理方法 

膝关节内侧结构的相关临床解剖知识对于MCL重建术后功能恢复结果非常重要。膝关节内侧结构分为三层(图12.2)3：第一层是缝匠肌和缓匠肌筋膜，第二层是MCL浅层的平行纤维、后斜韧带(POL)和半膜肌：第三层是MCL深层和后内侧关节囊。股薄肌和半腱肌位于第一层和第二层之间，而第二层后份与第三层融合形成后内侧角。

LaPrade 4 等对膝关节内侧解剖结构进行了尸体标本研究。他们注意到股骨远端内侧有三个骨性突起股骨内上髁、内收肌结节和腓肠肌结节。MCL浅层是膝关节内侧最大的结构，附着于股骨内上髁近端 3.2mm，后方4.8mm，平均长度为10～12mm。MCL远端附着处多数位于鹅足滑囊深面，后份常与半膜肌腱远端融合，远端距离关节线平均61.2mm。

POL是关节囊韧带的增厚部分。它起源于内收肌结节远端约8mm和后方6mm，向远端分为三束：（1）胫骨束.，连于胫骨关节面后缘；（2）上束(或关节囊)，与后方关节镜连交并与腘斜韧带汇合；（3）远端朿，定义不清，通常连接半膜肌腱和胫骨5。MCL深层从股骨髁延伸至半月板(月板股骨韧带)，再从半月板延至胫骨(半月板胫骨韧带)。

图12.2  横截面显示膝关节内侧的三层结构（Reprinted  with permission from Warren LF Marshall JL. The supporting structures and layers on the medial side of the knee: an anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am,  1979, 61: 56-62）

优选的技术

1. ALC 重建

我们通常使用三入路技术进行ACL单朿解剖重建，并在ACL重建手术中常常不使用止血带。前外侧入路为观察通道，用于关节镜下诊断，对半月板的修复和切除，以及重建ACL时胫骨隧道的钻取。前内侧入路有两个作用：其一，为半月板手术的工作通道，其二，为辨认髁间窝ACL股骨止点足印区和钻股骨隧道。

根据我们的经验，前内侧人路能提供观察股骨外侧髁内侧面的最佳视野。我们利用一个辅助前内侧人路(accessow anteromedial,AAM)来钻取股骨隧道。钻取股骨隧道时应极度屈曲膝关节，以获得较长的股骨隧道。移植物的选择是由外科医师决定的。对年轻患者我们更倾向于使用自体腘绳肌腱(股薄肌一半腱肌对折)行单纯ACL重建。然而，对于合并II度或III度MCL损伤伴内侧不稳的患者，我们则选择骨一髌腱一骨(BPTB)移植物重建ACL,因为担心这些患者残留外翻松弛的可能。如下所述，如果我们计划同时重建MCL,则倾向于选择同种异体组织重建MCL.对于老年患者或运动需求较少，尤其是无变向运动需求的患者，我们更倾向于使用同种异体移植物重建ACL,手术技术同前述。

2. MCL/PMC 重建

除了对MCL股骨或胫骨止点撕脱伤我们采用螺钉和带齿垫圈，或带线缝合锚进行止点修复外，对其他的MCL损伤我们多采用双朿重建技术，即将股骨内上髁作为双朿起点，分前后两束止于胫骨止点。

如有必要，我们同时对POL进行重叠缝合修复。我们倾向于使用同种异体胫骨前肌或半腱肌腱重建MCL。我们将移植物对折，将对折端采用锁边缝合3cm，将另两个游离端采用锁边缝合2cm。我们的重建技术与Bordenw 6等描述的类似。触及股骨内上髁，并以其为中心作2-3cm纵行皮肤切口，暴露MCL浅层的股骨止点。以2mm克氏针自内侧向外侧钻入股骨止点中心，并穿透外侧皮质。接下来确定MCL浅层的胫骨止点。通过钻取与ACL胫骨隧道相同的皮肤切口，切开缝匠肌筋膜。沿股薄肌腿上缘分离，暴露第二层的MCL浅层及其附着于胫骨前方的纤维。用手指或钳子沿名第二层结构钝性分离以建立软组织隧道，可以观察到该隧道沿MCL纤维方向走行。

为了保证重建韧带的等距性，将一根缝线绕在股骨髁克氏针上，然后将缝线穿过刚才钝性分离的软组织隧道，随后拉紧缝线，并将一端固定于MCL胫骨止点，全范围屈伸膝关节，判断是否是等距点。

判断胫骨等距点的位置是膝关节屈伸活动时缝线长度很少或根本没有变化。接下来的一步为钴取骨隧道。通过上述克氏针钻取股骨隧道，其直径与对折后移植物的直径相同。之后再钻取胫骨隧道，隧道直径与移植物两单束游离端的直径相同。钻孔时勿穿透外侧皮质，以减少腓总神经损伤的概率。如果移植物两单朿游离端的直径不同，我们倾向于使用更粗的一束重建MCL前束。使用带线导针引导移植物通过股骨隧道，到达股骨外侧。

采用可吸收螺钉固定移植物股骨端(通常为25mm)。将移植物的另一端通过先前建立的软组织隧道固定到泾骨。我们采用Anhrex (Naples,  FL)肌腱固定螺钉固定胫骨隧道移植物。通过使用这种技术，我们避免使用导引针穿透胫骨近端的前外侧皮质而损伤神经血管束。MCL后朿从内侧向外侧通过胫骨，在屈膝60°位轻微内旋时用可吸收螺钉将其固定6同。对前朿则采用类似的方式在屈膝30°位轻微内旋时固定(图12.3)。随后进行全范围的屈伸膝关节活动，以确保MCL前朿和后朿有足够的张力。探查POL,如果触诊发现其松弛，或在外翻应力作用下膝关节表现松弛，我们会采用重叠缝合法收紧POL.最后按解剖层次缝合，关闭切口。

如果需要同时重建ACL和MCL,我们首先进行关节镜检查，在钻取MCL隧道前先钻取ACL股骨和胫骨隧道。由于MCL胫骨隧道为盲钻(不穿透外侧皮质)，因此我们向ACL胫骨隧道放人扩髓器，以减少MCL胫骨隧道与ACL胫骨隧道的融合概率。如果MCL胫骨隧道钻入了ACL胫骨隧道，扩髓器将限制钻头进一步进人，然后按需重新定向。对于先行非手术治疗MCL损伤的患者，如果在进行ACL重建时发现轻度外翻松弛，Jari和Shelbourne等建议沿MCL纵行走向锐性打孔以促进其进一步愈合。作者认为，这种技术可以使MCL收紧并且不影响膝关节的活动度1，然而我们对这种技术并没有经验。

图12.3  MCL 重建胫骨侧前、后束的位置，用吸收螺钉固定，如箭头所示通过双股技术对MCL采用自体移植（Reprinted with permission from Borden PS, Kantaras AT, Caborn DNM）

术后处理

术后康复包括将膝关节用铰链支具置于伸直位最多固定2周，之后解锁支具，允许逐渐进行关节活动度锻炼。然而，有学者主张伸膝位固定超过3周。作者认为应该让患者在伸直位固定6周，同时在患者可承受的情况下进行负重锻炼。当患肢能够完全负重行走时弃拐，并开始闭链运动锻炼。通常术后9个月时，叫患者的肌力和本体感觉完全恢复后，即可允许进行体育运动和(或)重体力劳动。在复杂的膝关节韧带重建手术后，10°~15° 的屈曲受限是可以接受的。

尽管对膝关节多发韧带损伤的治疗有了长足的进步，但我们只找到一篇有关ACL损伤合并III度MCL损伤治疗的前瞻性随机对照!研究。2006年，Halinen等对47例ACL损伤合并III度MCL损伤患者的治疗措施进行了前瞻性随机对照研究。所有患者均行早期ACL重建(伤后3周内)。其中23例接受MCL手术治疗，24例接受非手术治疗。结果显示两组患者在Lysholm膝关节功能评分、主观功能、膝关节稳定性以及关节活动等方面结果相似。作者得出结论：当行早期ACL重建时，对III度MCL损伤可进行非手术治疗。

据我们所知，对于合并ACL撕裂的MCL损伤的治疗，目前没有前瞻性研究直接比较MCL修复与重建两种方法的效果。Stannard等回顾性分析了73例膝关节脱位合并后内侧损伤患者的治疗效果。对25名患者行后内侧角修复术，其中5例(20%)失败，需要翻修；27例患者行自体移植物重建，1例(3.7%)失败，21例患者行同种异体移植物重建，只有1例(4.8%)失败。后内侧角修复组失败率与重建组失败率相比，差异具有统计学意义(P=0.042)。作者得出结论，对于膝关节脱位的患者，后内侧角修复的效果不如重建。研究同时发现，ACL重建和MCL修复后关节活动度恢复的不同与MCL损伤的部位有关。Robins等回顾性分析了20例患者，其中13例MCL损伤位于关节间隙或近端，7例位于关节间隙远端。他们发现，MCL损伤部位位于关节1司隙远端的患者，膝关节屈伸活动恢复更快，其中屈曲为8°多 (具有统计学意义)，伸直为3°多 (无统计学意义)。此外，MCL近端损伤组的患者(其中5名患者接受了8次处理)通常需要更多的后续处理(伸直位石膏、手法松解和手术松解)，而MCL远端损伤组患者则没有接受后续处理(P=0.053)。

《膝关节多发韧带损伤》

2017年8月出版

主译  李箭

本书对膝关节多发韧带损伤的各种重要问题进行了详细的讲解，内容包括：

• 膝关节的解剖及生物力学。

• 膝关节损伤的诊断、分级以及非手术治疗方法。

• 重点讲述了膝关节前交叉韧带和后交叉韧带为主的多发韧带损伤的手术方式。

• 对合并复杂情况的多发韧带损伤提供了评估方法和治疗策略，如血管损伤、神经损伤、固定性胫骨向后半脱位、翻修手术、骨折脱位、软骨修复、半月板移植和伸膝组织破坏等。

• 介绍了膝关节多发韧带损伤的术后功能恢复，并讲述了功能肢具的特殊作用。

• 提供了多个临床病例。