对于骨科医生来讲，TKA翻修术后若出现反复性髌骨脱位，明确其具体原因并对其进行复位是非常重要的。排除胫骨及股骨元件的旋转畸形后，我们要考虑其软组织问题，如进行外侧松弛及近端的重新对线对位可极大程度地纠正髌骨半脱位程度。若近端重新对线后不能纠正髌骨完全脱位或半脱位问题，此时可能需要进行胫骨结节内移术，不过该项技术操作难度较大且术后并发症风险较高。针对此，来自韩国的Viral Gondalia教授等向我们介绍了其使用一种新的“折叠/交叉”技术处理两例TKA翻修后髌骨反复脱位的临床经验，两例患者均为TKA翻修术后轴向对线良好且无胫骨或股骨元件的旋转畸形，文章发表于近期的Current Orthopaedic Practice杂志上： 内侧髌旁入路暴露膝关节，定位股骨上髁轴线及Whiteside线（股骨髁间最深处的连线就叫Whiteside's 线；是行膝关节假体置换时，股骨远端截骨的一个标准截骨界线。术中先看清内外上髁的解剖中心，然后在股骨远端表面画一连接这两点的连线，股骨前后位的截骨以这条线做为参照），确定假体的旋转位置。翻修后膝关节内侧的结构非常松弛，牵拉时一定要小心仔细（图1）。将松弛冗余的股内斜肌及膝内侧支持带进行折叠以收紧内侧结构（图2）。髌骨外侧缘的股外侧肌到胫骨近端进行至少2cm的由外向内的外侧松解（图2，“折叠/交叉”技术）。我们的目的是进行髌骨的解剖复位，选择由外向内的松解而非传统的由内向外松解意义在于将移位的伸膝软组织尽可能多的向内侧移动使内侧软组织收紧髌骨复位（图3）。
图1，（A）松弛的内侧软组织；（B）伸膝时股四头肌松弛；（C）股内斜肌松弛
内外侧折叠松解后，松止血带，屈膝90°确认髌骨复位情况，由于我们是对外侧进行大量松解而内侧是折叠收紧，因而中间存在间隙，需直接闭合皮下组织及皮肤。术后佩戴长腿石膏6周。
病例1
78岁女性患者，双膝关节TKA术后6年，右膝翻修术后4年。影像学资料显示髌骨假体元件及其不稳，CT扫描显示胫骨假体与股骨假体均不存在内旋（图4）。对该患者采用“折叠/交叉”技术进行翻修。术后即刻、6个月及1年的影像学资料均显示髌骨假体解剖复位，无半脱位表现。患者的各项膝关节评分项目也比较理想（表1）。术后长腿石膏固定6周，患者在术后6周可进行部分负重。
表1，病例1及病例2的术后随访结果
病例2
76岁女性，2010年行左膝TKA，2011年行右膝TKA，右膝置换术后2个月因髌骨脱位进行翻修手术，但翻修手术并未解决问题，髌骨脱位情况一直存在（图5）。侧位及轴位片显示髌骨持续脱位（图5C，D），作者采用“折叠/交叉”技术进行处理，未对假体进行翻修（图5A）。术后检查髌骨达到解剖复位，术后6个月髌骨位置依然相当满意。该患者的各项评分结果也较好。
TKA翻修术后最常见的伸膝系统问题就是髌股关节不稳，伸膝系统不稳定的原因主要包括：假体元件尺寸与患者不匹配；假体元件设计存在问题；假体元件的位置不当尤其是股骨或胫骨元件的异常旋转；髌骨位置不当；手术入路的选择。注意上述这些问题可帮助我们避免TKA或是翻修手术时一些棘手并发症的发生。
通过CT扫描可排除胫骨或股骨元件是否存在旋转畸形的问题，假体元件的位置异常是翻修手术的指征之一，若元件位置满意，可通过处理软组织恢复稳定性。髌骨运动轨迹的评估在手术结束取下止血带后进行，采用本文的“折叠/交叉”技术后，两例患者无论在屈膝90°或是完全伸膝时髌骨位置均非常满意。
翻修手术并未选择进行远端重新对线技术（改良Emslie-Trillat技术或Fulkerson技术）是为了避免其他一些更为严重的并发症如：髌腱断裂或截骨部位骨不连。此外，远端重新对线技术术后所需的康复时间较长（非常久的保护性负重）。
为了降低股四头肌肌腱断裂的风险，其内侧及近端的松解不应过多，也不应对股外侧肌髌骨外上止点进行离断。股内侧肌的修复可通过闭合创面完成。
本研究中的两例患者之前的翻修术均以失败告终，为了避免对股四头肌血供及支持带的进一步破坏，我们选择采用“折叠/交叉”技术进行翻修来处理髌骨的反复脱位问题。
该项技术主要适用于翻修术后假体元件位置及远端对线良好患者出现反复髌骨脱位情况，通过股四头肌及支持带伸膝系统的肌肉软组织折叠以取得髌骨满意的复位。该项技术安全系数较高，主要针对于髌骨的反复性脱位。我们相信对于TKA术后多次翻修仍不能解决髌骨脱位问题的患者，“折叠/交叉”技术可取得非常好的效果。
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