Injury：胫骨髓内钉3种入路方式哪种更好？

原文标题：Surgical approaches to intramedullary nailing of the tibia: Comparative analysis of knee pain and functionaloutcomes.

原文作者：Bakhsh WR, Cherney SM, McAndrew CM, RicciWM, Gardner MJ.

原文出处：Injury. 2016 Apr;47(4):958-61.

胫骨干骨折相对常见，该骨折目前常用的治疗方式为髓内钉固定治疗。尽管髓内钉治疗有骨折愈合率高、并发症发生率低、功能预后好等优势，但是患者术后出现的膝关节疼痛却一直是个棘手的问题。有研究称：当患者接受传统手术入路髓内钉治疗时，其术后疼痛发生率可高达56%。目前对该疼痛产生的原因仍不甚明朗，可能跟与髌腱相关的手术入路、神经被横断、脂肪垫或关节囊的损伤以及髓内钉的直径等因素有关。

传统手术入路，包括髌旁入路（MPP）和切开髌腱入路（PTS），需要膝关节极度屈曲（120°-130°），以便髓内钉植入，但是过度屈曲导致术中透视、骨折复位变得困难以及产生畸形应力。而当膝关节处于半伸直位时，情况就变得相对简单了，此时患者体位摆放更容易，骨折复位、术中透视评估以及髓内钉植入也更方便。近些年还有学者提出并使用膝关节半伸直位关节外切口进行髓内钉手术，但是接受该术式治疗的患者其术后膝关节疼痛情况与接受传统手术治疗的患者其疼痛情况缺乏相关研究，因此美国的学者对接受不同手术入路治疗的患者进行对比研究，以求明确不同患者间的预后情况。

最后共纳入自2008年到2013年间在一级创伤救治中心接受髓内钉固定治疗的胫骨干骨折患者102名，这些患者只接受三种手术入路（半伸直位髌旁外侧入路、MPP、PTS）中的一种进行治疗，每组各34名。患者的随访时间至少为1年，分析、对比患者的膝关节疼痛指数（NRS量表：1-10）、疼痛部位以及Lysholm膝关节量表（LKS）等项目。

行半伸直位髌旁外侧入路手术时，患者仰卧于可透视的床上，患肢垫高成半伸直位。沿着髌骨、髌腱外侧做一长约5cm的弧形切口，将髌腱外侧的支持带切开，随后扩大髌腱与脂肪垫间的空隙。将脂肪垫向近端牵拉，随后将其在胫骨近端的连接处切开，以便对其加以保护。将髌骨外侧的支持带（需修复）沿着髌骨全长切开，使用锥子将髌骨和髌腱往内侧推移，暴露出透视下的直接进针点（平面）。将尖端为球形的导针由进针点（平面）穿入直达骨折端，随后对骨折进行复位，再按照标准流程植入髓内钉。

通过对比不同组间患者的膝关节疼痛程度，发现患者的疼痛程度并无明显统计学差异（p=0.69），其中各组的平均疼痛程度评分半伸直位组为3.26、PTS为3.59、MPP为3.63。研究同时也发现不同组间患者总的LKS评分也无明显统计学差异（p=0.33），其中平均LKS评分半伸直位组为75.97、PTS为77.53、MPP为81.68；对于LKS评分中的个体膝关节功能评分，各组患者评分基本相似，唯一区别的是跛行评分这项，MPP组患者评分更低，且具有统计学差异（p=0.04）。而不同组间患者的膝关节疼痛部位（前、后、内、外）也不具有统计学差异（p=0.45）。

传统手术入路髓内钉治疗患者胫骨干骨折时，患者术后膝关节疼痛发生率较高，而目前对该疼痛产生的原因仍不甚明朗。有学者认为采用相对简单的手术方式同时减少对膝关节的损害，可减少患者术后出现膝关节疼痛这一情况。而半伸直位手术入路这一术式可让术者术中操作更加容易，因为术中利用C臂行透视检查时，半伸直位的膝关节允许C臂更快的移动，同时也更容易获得需要的图像；另外半伸直位的膝关节也使骨折复位变得相对简单，不像极度屈曲位那样会对骨折端产生额外的畸形应力；半伸直位入路还可避免对膝关节产生相应的损伤。

在上述研究中，作者发现实施三种不同的手术入路进行胫骨干骨折髓内钉固定治疗后，不同组间的患者其膝关节疼痛程度、部位、以及总的膝关节功能（由LKS评分决定）并没有明显统计学差异；不同组间患者有明显差异的地方是术后跛行评分这一项，MPP组患者的评分更低、功能更差。比起传统的膝关节极度屈曲手术入路（MPP、PTS），半伸直位膝关节外侧入路可相对简化术中操作，而且患者术后膝关节疼痛、功能也没有明显差别。因此，对于那些胫骨干骨折需要接受髓内钉固定治疗的患者来说，半伸直位膝关节外侧入路是一种相对安全而又有效的术式。

表1 患者一般情况

表2 膝关节疼痛情况

表3 膝关节LKS功能评分