骨科5分钟 | 单纯腰椎峡部裂的治疗

椎弓根峡部的断裂，即峡部裂，是腰骶部的一种比较常见的疾患。这种疾病因为难以分析其病因是巧合还是其他原因，从而造成了临床上处理的两难境地。峡部裂可为单侧（20%）或双侧（80%），约95%的病例发生在L5椎体。峡部裂在成人的发病率为5%~10%，但因年龄和患者个体差异而存在很大差异。男性中的发病率略高于女性，而女性的峡部裂发展为腰椎滑脱的比例相比男性为2：1。

腰椎峡部裂按病变特征可以分为腰椎峡部裂伴滑脱和单纯腰椎峡部裂，本文对腰椎峡部裂，尤其是单纯腰椎峡部裂的治疗进行阐述。

一、如何诊断

腰椎双斜位片：通常表现为“苏格兰狗脖子”断了。但对于一些隐匿的患者，腰椎双斜位片是看不出的，这时候需要行腰椎CT、MRI进一步明确诊断，少数部分需行核素骨扫描才能明确诊断。

腰椎斜位片上狗脖子=腰椎峡部

（来源：Spine 脊柱）

二、治疗选择

有相当一部分患者，尤其是年轻患者，以腰部疼痛为主诉或体检时发现双侧腰椎峡部裂，而不伴有或仅有轻度腰椎滑脱，且通常在影像学、症状及体征上没有神经受压的证据，称为单纯双侧腰椎峡部裂，针对这部分患者的治疗方案，目前尚无统一的共识或指南指导。

单纯双侧腰椎峡部裂的治疗分为保守治疗和手术治疗两种，前者包括支具、限制活动、非甾体抗炎药对症镇痛、理疗等方式；后者主要包括对于峡部裂的直接修复和椎间融合术。

Morita等根据影像学特征将单纯腰椎峡部裂分为早期、进展期、终末期三个阶段：早期腰椎峡部裂定义为病灶处线状骨吸收缺损；进展期定义为有较大骨缺损并可见小碎片；终末期定义为峡部断端可见骨硬化性改变。据此将185例腰椎峡部裂患者分为三组，均行保守治疗，病情缓解率分别为73.0%、38.5%以及0%，Sakai等和Fujii等的研究均得出相似的结论，即腰椎峡部裂的分期越晚，保守治疗效果越差。目前临床上较为接受的观点认为，对保守治疗无效、在影像学上峡部裂处于终末期的患者应采取积极的手术治疗。

三、手术方式

单纯腰椎峡部裂的手术治疗方式包括节段间融合和节段内峡部裂修复。前者指将病椎与下位椎体进行植骨融合，以恢复椎体间的稳定性，防止椎体滑脱的发生、进展；后者指在峡部裂隙内植骨，并在节段内进行固定使峡部断端骨性融合，以达到直接修复的目的。

随着近年来的术式改进和材料发展，文献报道腰椎峡部裂直接修复手术的融合率不断提高，部分结果甚至优于融合手术，生物力学实验也证实，直接修复可以减小邻近节段的椎间盘压力负荷，防止邻近结构的退变，因此直接修复手术被越来越多的临床医师所重视。

1.Buck修复术

Buck修复术或其改良术式直接进行峡部修复已被广泛报道，成为融合手术的一种有效的替代术式。简单地说，这个手术就是通过一个标准的后入路显露椎板及峡部。峡部附近增生的纤维组织被去除，并对骨断面进行性打磨新鲜化。显露过程要注意保护关节突关节，以防止未来的关节功能障碍。在直视下将1枚螺钉从下椎板以略向上、向外的轨迹拧入峡部约1cm深。单侧或双侧峡部裂可以植入自体骨、同种异体骨抑或是其他融合移植材料。这种手术方法最好是在病变节段不存在退变的患者进行。Drazin等建议该术式实施的节段椎间盘（如L5~S1）至少是相邻椎间盘高度的2/3，并建议在滑脱小于1cm的患者实施。

2.横突-棘突钢丝固定（Scott法）

将拉力线固定于横突和棘突之间，以双侧横突和棘突为支点达到加压固定的目的。手术过程中需要解剖暴露横突，对软组织结构的破坏大、出血量多，而双侧横突受力不均导致横突骨折、钢丝松动等并发症，容易导致术后骨折端不愈合。Fan等通过研究模型发现，经横突-棘突钢丝固定后脊柱前屈后伸运动的稳定性不如其他固定方法理想。但近年来的临床研究证明该术式可以取得满意疗效，其中单纯腰椎双侧峡部裂患者的症状缓解率可达78.6%，87%的患者术后可以达到双侧或单侧骨性愈合。

3.椎弓根钉-椎板钩系统 

该术式是在病椎直接置入椎弓根螺钉后，剥离椎板下缘，插入椎板钩，在断裂的峡部植入髂骨后，在椎弓根螺钉与椎板钩之间放入固定棒，通过加压钳直接加压，螺母锁紧，使植入的自体骨与峡部断端紧密接触，从而更有利于峡部骨质的愈合。

刘桂华等， 回顾性分析了30例青少年腰椎峡部裂患者，均使用椎弓根钉-椎板钩固定法修复腰椎峡部裂，其融合率96.7%。患者 1 年后CT复查未发现脊柱出现退变，腰椎可正常活动。术前与术后1年相比 ODI及VAS评分均有明显改善，具有统计学意义。认为椎弓根钉-椎板钩内固定系统固定牢固，对于治疗青少年腰椎峡部裂患者具有治疗时间短，治疗有效率高，腰椎间盘退变低的优点。 

参考资料：

[1].陈峰，滕乐群，秦永超，胡建华.单纯腰椎峡部裂的治疗进展[J].中华骨与关节外科杂志，2019，12（10）：816-820

[2]周维山.腰椎峡部裂的诊治进展[J].西藏医药，2019，40（2）：146-148 

[3]Langston T. Holly，Paul A. Anderson. 脊柱手术技术精要[M].山东科学技术出版社，2019：238-250.