作者：陈莉，漆洪波
单位：重庆医科大学附属第一医院妇产科
关键词：产后出血；预测与预防；管理措施
产后出血（postpartum haemorrhage，PPH）的传统定义是产后24h内阴道流血≥500 mL，根据出血量，PPH分为轻度（500～1000 mL）或严重（＞1000 mL）。严重PPH可进一步分为中度（＞1000～2000 mL）和重度（＞2000 mL）。晚期PPH指产后24h至12周阴道异常流血或过量流血。产科出血仍然是发达国家和发展中国家产妇死亡的主要原因之一。2011-2013年英国孕产妇发病和死亡调查报告指出，13例产妇因为产科出血直接死亡；报告显示产科出血是产妇死亡的第2个主要原因。PPH的危险因素包括：多胎妊娠、PPH病史、子痫前期、巨大儿、第二产程无进展、第三产程延长、胎盘残留、胎盘植入、会阴切开、会阴裂伤等。英国皇家妇产科协会（ROCG）2016年发布了PPH的指南，该指南重点在于如何预测、预防及管理PPH，本文针对其要点进行解读。
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PPH的预防
1.1 产前贫血 应筛查和治疗产前贫血，从而降低PPH的发病率。
解读：英国国家卫生与保健研究所（NICE）的孕期保健指南建议，应筛查每名孕妇是否存在贫血。英国血液学委员会制定了孕期贫血的筛查和管理指南。孕早期（12周以内）Hb低于110 g/L，孕28周时低于105 g/L，应补充铁剂。研究表明，中度至重度贫血（Hb＜90 g/L）将导致分娩时和产后早期失血量增加。对于缺铁性贫血而口服铁剂无效的孕产妇，应考虑静脉补铁。
1.2 子宫按摩 分娩后子宫按摩预防PPH无效。
解读：Cochrane研究分析了在产后、胎盘娩出前或娩出后或胎盘娩出前后同时进行子宫按摩预防PPH的有效性，结果表明这些组之间预防效果差异无统计学意义。
1.3 预防性使用宫缩药物 第三产程中应常规预防性使用子宫收缩药物，可显著减少PPH的风险。
解读：多项Cochrane研究表明，积极处理第三产程和预防性使用子宫收缩药物减少了PPH的发生风险。第三产程的积极管理包括宫缩剂、胎儿娩出后立即钳夹并断脐、控制性牵拉脐带以加速胎盘的娩出，减少血液丢失。Cochrane的系统研究发现，积极管理可以降低PPH的风险（RR 0.34，95% CI 0.14～0.87）。但是，延迟至少1 min断脐对新生儿有益。因此，尽管早期断脐和控制性牵拉脐带有助于预防PPH，本指南不再建议第三产程早期断脐。而我国的PPH预防与处理指南（2014版）指出：控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防PPH的必要手段，仅在助产者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。
1.4 阴道分娩中缩宫素的使用 经阴道分娩的低危产妇，缩宫素（10 U肌注）是第三产程中预防PPH的首选药物，更高剂量的缩宫素可能无益。
解读：一项Meta分析比较了第三产程中预防性使用麦角新碱联合缩宫素和单用缩宫素的效果，结果表明，麦角新碱联合5 U缩宫素和10 U缩宫素在PPH出血量超过1000 mL的预防中效果相似，然而，在导致恶心、呕吐、血压升高等副反应方面，麦角新碱联合缩宫素比单用缩宫素风险增加了5倍。因此，综合利弊，单用缩宫素预防PPH更好。一项随机对照研究（RCT）评估了阴道分娩时使用不同剂量的缩宫素预防PPH的效果，结果表明，10 U、40 U和80 U缩宫素预防PPH的效果差异无统计学意义。此外，两项Cochrane研究表明，肌注前列腺素或口服米索前列醇预防PPH并不优于常规宫缩剂（缩宫素和麦角新碱）。而另一项Meta分析表明，缩宫素预防PPH的效果优于米索前列醇。因此，指南推荐阴道分娩的产妇，应常规肌注10 U缩宫素预防PPH，注射时间应在胎儿娩出前肩时或胎儿娩出后断脐之前。
1.5 剖宫产中缩宫素的使用 对于剖宫产产妇，应使用缩宫素（5 U缓慢静脉注射）促进子宫收缩，减少失血。
解读：几项随机对照试验比较了不同的子宫收缩药物（缩宫素、麦角新碱联合缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素和15-甲基前列腺素F2α）预防剖宫产PPH的效果，结果表明，剖宫产术中宫体注射20 U缩宫素与静脉注射5 U缩宫素，促进子宫收缩的效果差异无统计学意义，但是前者发生严重低血压的风险增加；而使用其他的宫缩药物如米索前列醇、15-甲基前列腺素F2α与静脉注射缩宫素相比，并没有明显减少术中术后出血量。因此，综合这些研究结果以及参照既往英国的标准化处理流程，本指南推荐使用5 U缩宫素缓慢静脉注射用于预防剖宫产PPH。
1.6 氨甲环酸在预防PPH中的应用 剖宫产产妇PPH风险增加时，应考虑在缩宫素的基础上，加用氨甲环酸静脉注射（0.5～1.0 g）。
解读：Cochrane综述显示，阴道分娩或剖宫产术中除了常规使用子宫收缩药物外，加用1.0 g或0.5 g的氨甲环酸静脉注射（静注），出血＞400 mL的概率明显降低。剖宫产术中使用氨甲环酸将有效降低失血＞1000 mL的发生概率（RR 0.43，95% CI 0.23～0.78）。使用氨甲环酸治疗的产妇，产后2 h平均出血量减少。然而，需研究使用氨甲环酸出现严重不良反应的风险，包括血栓事件。
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PPH的管理
2.1 围产期失血量的评估 肉眼估计围产期失血量不准确，评估PPH时应包括临床症状和体征。
解读：肉眼评估经常低估失血量，应联合使用一些更准确的方法如：阴道分娩使用会阴垫收集血液，然后称重。PPH的评估中应包括PPH致低血容量的临床症状和体征。然而，由于妊娠期循环血量的生理增加使得低血容量的临床变化并不敏感。妊娠期失血＜1000 mL，血压和心率尚能维持在正常范围内；失血1000～1500 mL，出现心动过速、呼吸急促、收缩压轻度下降；失血＞1500 mL时，出现收缩压＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心动过速、呼吸急促和精神状态改变。
2.2 医患沟通及多学科处理 PPH发生时，与患者及家属沟通是非常重要的，应详细告知病情；PPH早期（失血500～1000 mL）而无休克表现时，助产士、产科医生及麻醉科医生应当引起警觉；当出现严重PPH（失血＞1000 mL）且持续出血或有休克表现时，高年资医师在内的多学科团队应参与诊治。
解读：PPH的发生经常出乎意料，给患者、家属、助产士和医生带来巨大压力，在可能的情况下，告知家属病情和治疗方案非常重要。轻度的PPH（血液丢失500～1000 mL），一线工作人员包括助产士、产科医生、麻醉科医生应高度警觉。严重PPH（血液丢失＞1000 mL且持续出血或有休克表现），多学科团队应参与诊治。团队至少有以下人员的参与：经验丰富的助产士、高年资产科主治医师、高年资麻醉师、血液科医师和运送标本及血制品的工人。指南推荐，当PPH超过1500 mL且持续出血时，应该有经验丰富的产科医师参与抢救。
2.3 PPH的复苏
2.3.1 PPH的复苏方法 轻度PPH（失血500～1000 mL）无休克表现时，应采取以下措施：（1）开放静脉通路。（2）紧急静脉穿刺抽血（20 mL）检测胶体渗透压、全血细胞计数、凝血常规和纤溶。（3）每15 min记录脉搏，呼吸频率和血压。（4）温热晶体液输注。
严重PPH（失血＞1000 mL）且持续出血或有休克表现时，应采取以下措施：（1）A、B、C，即评估气道、呼吸、循环。（2）保持患者平卧。（3）保暖。（4）尽快输血。（5）在血液到达之前，可先输注温热等渗晶体液，进一步的液体复苏可以继续输注等渗晶体或胶体，不推荐使用羟乙基淀粉。（6）使用最好的设备来实现液体的快速温热输注。（7）由于特殊的血液过滤器可能减慢输注，因此不推荐使用。
解读：无论产妇血氧饱和度如何，均应通过面罩给予高浓度氧（10～15 L/min），快速建立静脉通路，抽血20 mL用于检查凝血常规、全血细胞计数、尿素和电解质，并交叉配血4 U，一旦需要，应立即输注红细胞悬液来补充丢失的红细胞。临床症状是决定是否输血的主要依据，而不必耗费时间等待实验室结果。英国血液学标准委员会指南提出在管理大量失血时的主要目标：Hb＞80 g/L；PLT＞50×109/L；凝血酶原时间（PT）＜正常值的1.5倍；活化部分凝血活酶时间（APTT）＜正常值的1.5倍；纤维蛋白原＞2 g/L。补液是治疗PPH的重要措施。WHO指南推荐，PPH静脉补液时等渗晶体液应先于胶体液，在等待血液输注的过程中，应输注温热等渗晶体液。同时，孕产妇应使用恰当的保暖措施预防低体温。液体和血制品的使用推荐见表1。
2.3.2 输血时机 何时输血并没有明确的标准，应根据临床症状、体征和实验室检查结果来决定输血时机。
解读：何时输血并没有明确的标准，应根据临床和实验室检查结果来决定输血的时机。当Hb低于60 g/L时，需要输血，而当Hb高于100 g/L时，则不需要输血。急性失血患者可能Hb正常，在这种情况下，临床评估尤其重要。欧洲麻醉学会指南推荐在出血和复苏过程中要重复检测血清乳酸、碱缺失、红细胞压积、血红蛋白来评估组织灌注和氧合状况。
2.3.3 严重产科出血的预案 必须包括紧急情况下O型血、RhD（-）血的急诊备血，并尽快准备配型血；所有分娩机构，特别是一些没有血库的医疗机构，应该保证O型血、RhD（-）血的供应；剖宫产和阴道分娩PPH时，可考虑血液回收和自体输血。
解读：如果孕妇是RhD阴性血，则只能输注RhD阴性血，以免发生Rh溶血。然而在紧急情况下或者无同型血可用时，可以先输注O型RhD（-）血，并尽快准备好配型血。术中血液回收，通常被用于心脏、整形外科和血管外科的手术，一些机构包括NICE、英国母儿咨询中心（CMCE）、英国及爱尔兰麻醉医师协会（AAGBI）也支持在产科手术使用血液回输。有学者建议，在剖宫产和阴道分娩出现PPH时应考虑血液回输。
2.3.4 冰冻血浆的使用 如果血常规结果未出且存在持续出血，输完4 U的红细胞悬液后，应按12～15 mL/kg的比例输注冰冻血浆，直到血常规报告结果出来；如果怀疑是胎盘早剥、羊水栓塞引起的弥漫性血管内凝血（DIC）应尽早输注冰冻血浆，而不必等待血常规结果；如果PT/APTT高于正常值1.5倍，且持续出血，可能需输注超过15 mL/kg的冰冻血浆以纠正凝血障碍。医生应该意识到一旦有输血指征，应即刻通知血库，因为解冻需要时间，所以供应会有延迟。
解读：基于创伤大出血的数据，RBC∶FFP的输注比例可以是1∶1或6∶4。早期输注冰冻血浆的缺点是大多数PPH患者在输注时具有正常的凝血功能，并且使输血相关循环超负荷（TACO）和输血相关急性肺损伤风险增加。如果PT/APTT正常，则不需要输注血浆，但如果存在持续出血，需重复检查凝血常规。如果血常规结果未出且存在持续出血，输完4 U的红细胞悬液后，应按12～15 mL/kg及RBC∶FFP=6∶4的比例输注冰冻血浆，直到血常规报告结果出来。如果因为胎盘早剥或羊水栓塞而发生PPH，应尽早输注FFP，因为这些情况通常早期就发生凝血功能障碍。如果PT/APTT异常，表明凝血功能受损，PT/APTT大于正常值1.5倍表明发生了严重的凝血功能障碍。如果持续出血且PT/APTT延长，应按12～15 mL/kg的比例输注冰冻血浆使PT/APTT低于正常值的1.5倍。如果PT/APTT高于正常值1.5倍，则需要输注更多的血浆来纠正凝血功能障碍，但同时也可能使TACO的发生风险增加。
2.3.5 纤维蛋白原的补充 PPH抢救过程中，应维持血浆纤维蛋白原水平高于2 g/L ；可使用冷沉淀来补充纤维蛋白原。
解读：研究表明，PPH时，1.0～1.5 g/L的纤维蛋白原水平可能太低而不能有效止血。纤维蛋白原水平低于3 g/L，特别是低于2 g/L与持续出血密切相关。基于现有证据的观点是，在PPH治疗过程中，应输注冷沉淀或纤维蛋白原使血浆纤维蛋白原水平保持在至少2 g/L，预计2 U的冷沉淀或60 mg/kg的纤维蛋白原可使血浆纤维蛋白原水平增加1 g/L。
2.3.6 血小板的输注 PPH时，如果实验室检查提示血小板低于75×109/L，应输注血小板。
解读：密歇根大学医学中心的成人输血临床指南指出：血小板计数低于50×109/L时，进行有创操作的出血风险将显著增加。AAGBI的输血指南也提到：在救治大出血患者时，血小板计数低于50×109/L将影响止血功能，甚至导致微血管出血。最好维持患者的血小板高于75×109/L。因此，本指南推荐在PPH持续时，如果血小板低于75×109/L，应输注血小板，以维持机体血小板浓度高于50×109/L。我国的PPH预防与处理指南（2014版）也明确提出：在PPH尚未控制时，若血小板计数低于（50～75）×109/L或血小板计数进行性降低并出现不可控制的渗血时，需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50×109/L以上。
2.3.7 氨甲环酸在治疗PPH中的应用 PPH治疗中可考虑使用氨甲环酸。
解读：一项大型RCT研究发现，在非妊娠患者的创伤急救中早期使用氨甲环酸（10 min静脉输注1 g，8 h后再静脉输注1 g），可显著降低出血死亡的风险。另一项研究中，阴道分娩妇女中PPH出血量大于800 mL时予以氨甲环酸治疗（负荷剂量是1 h输注4 g，然后以1 g/h剂量输注6 h），结果显示有效减少出血，但是风险是可能导致深静脉血栓形成。
2.3.8 多学科协作治疗PPH PPH的处理需要多学科协作，在维持血流动力学稳定和确定最佳麻醉方式上，麻醉师起着至关重要的作用。
解读：有经验的麻醉医师应早期评估并指导PPH的复苏。如果患者需要手术治疗，麻醉师应及时评估患者情况，根据患者的血流动力学状态决定最适合的麻醉方式。
2.3.9 严重PPH的治疗 严重PPH（失血量大于1000 mL）且持续出血或有休克表现时的监测及管理建议：（1）紧急静脉穿刺抽血（20 mL）用于检测凝血常规、纤维蛋白原水平、肝肾功能、全血细胞计数，并且交叉配血至少4 U。（2）每15 min测定1次体温。（3）连续监测脉搏、血压和呼吸频率。（4）监测尿量。（5）开放两条静脉通道。（6）考虑动脉通路监测。（7）一旦出血控制，转诊到上级医院。（8）在改良早期产科预警评分（MEOWS）图表上记录参数，当观察到来自MEOWS图表的异常分数时，应积极处理。（9）维持好体液平衡，做好血及血制品的输注。
解读：严重PPH时，必须进行连续监测，需要重复评估患者状况，即使出血已经停止，也要意识到仍有再次出血的可能。建立中心静脉通路不仅能监测中心静脉压，还能快速补液。然而，进行有创监测的时机一直存在争议，一些专家建议早期进行中心静脉压监测。2000—2002年英国产妇死亡调查报告（CEMD）推荐，当心血管系统因出血而受到损害时，应使用中心静脉压和有创动脉压监测。中心静脉压监测需要高年资麻醉师参与。一旦出血得到控制，应考虑转移到重症监护室或上级医院。一旦出血停止和凝血功能纠正，由于血栓形成的风险很高，药物预防血栓形成也很重要。如果药物预防血栓存在禁忌，如血小板减少症，也可使用弹力袜、足底静脉泵或间歇充气加压装置。
2.3.10 联合治疗 应联合使用药物、机械、手术方法止血。这些方法应针对病因进行。当子宫收缩乏力引起出血时，应使用一系列的机械和药物措施直到出血停止。
解读：PPH最常见的原因是子宫收缩乏力，因此，PPH的最初管理是刺激子宫肌层收缩，可采取以下机械和药物措施。（1）按压宫底刺激子宫收缩。（2）排空膀胱。（3）缩宫素5 U缓慢静脉注射（可以重复使用）。（4）麦角新碱0.5 mg缓慢静注或肌肉注射（高血压禁用）。（5）静脉滴注缩宫素（如果没有液体限制，40 U缩宫素加入500 mL等渗晶体液中，速度为125 mL/h）。（6）卡前列腺素氨丁三醇0.25 mg肌肉注射，最多可以重复使用8个剂量，间隔时间大于15 min（哮喘者慎用）。（7）米索前列醇800 mg舌下含服。
2.3.11 手术干预 如果药物不能控制出血，应尽早采用手术干预；对于子宫收缩乏力是惟一或主要出血原因的产妇，宫腔球囊填塞是一线干预措施。
解读：宫腔球囊填塞可使用Foley尿管，Bakri球囊和避孕套等作为填塞物。2014苏格兰严重孕产妇疾病（Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity Report）调查报告显示，339例产妇估计出血超过2500 mL，其中82例使用了宫腔球囊填塞，75例（91%）成功避免了子宫切除。
2.3.11.1 保留子宫 保留子宫的手术干预可作为二线措施。
解读：保留子宫的手术干预包括缝扎止血、髂内动脉结扎和选择性动脉栓塞。目前常用的缝扎止血包括B-Lynch缝合、改良B-Lynch缝合等，一项包含211例妇女的前瞻性研究中，比较了不同的缝扎方式控制PPH的效果，结论是缝扎止血的总失败率为25%，而B-Lynch缝合、改良B-Lynch缝合和其他缝合方式的失败率差异无统计学意义。如果实施髂内动脉结扎，应有高年资妇产科医师或血管外科医生参与。一项研究报道84例PPH患者行髂内动脉结扎术，33例（39%）最后实施了子宫切除术。另一项回顾性研究评估了251例PPH患者动脉栓塞效果，结果是成功止血的比例为86.5%（217/251）。髂内动脉结扎失败后，选择性动脉栓塞也可能有效。
2.3.11.2 子宫切除 一旦需要，应尽早采取子宫切除术（尤其是在胎盘植入或子宫破裂病例中）。子宫切除术的决定应有两名经验丰富的临床医生下达。
解读：一些PPH的严重并发症或死亡是由于子宫切除太晚或犹豫不决造成的。一旦决定实施子宫切除术时，应尽快进行。手术应由实施子宫切除经验丰富的医生完成。如果没有宫颈损伤或子宫下段胎盘植入，也可选择次全子宫切除术。
参考文献：略
文章来源：重庆围产
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