术者：龚彪教授
患者为一70岁女性，术前MRCP提示胆总管扩张伴下端结石，直径1cm左右。
手术过程中患者为气管插管全麻俯卧位状态，龚彪主任指出这种情况增加了内镜进入会咽部时的难度，此处的进镜技巧为视野以气管导管为参照物进入，当视野中气管导管消失时即表示内镜头部接近咽部入口，此时切不可暴力插入，而应当右手顺时针稍作旋转，使内镜柔顺地滑入食管内。
进入食道后持续充气，在下行的过程中密切关注食道粘膜的形态以了解有无食道静脉曲张及食管肿瘤等疾病，大部分食道的粘膜为鳞状上皮，内镜下呈灰白色，血管纹理内镜下呈横向或网状走行（下图左）。而到了齿状线后，血管纹理开始呈纵向分布，粘膜上皮移行为柱状上皮而呈粉红色（下图右）。通过观察粘膜的形态，我们可以得知内镜是否已接近贲门。
进入贲门的过程中，左手倒下至水平位置，同时大钮向后旋使内镜头部勾起，使内镜滑过贲门进入胃腔，这种情况下可以大大减少贲门撕裂的可能。
进入胃腔后左手顺时针小翻转并进镜，这样可使内镜直接沿着最短路径进入胃窦。此时轻松推进几下便可顺利通过幽门，如果线路无误的话整个进镜过程应基本无阻力。
内镜到达十二指肠降部后拉镜，使乳头位于视野正中，该患者的乳头行程较长，质地也比较软，总的来说插管难度略大。最为困难的是乳头根部有一个朝向视野右侧的拐角（下图中红色虚线），这极为考验深插管过程中对切开刀相位的把控和对乳头塑形的调整。
什么是乳头的塑形呢？龚主任指出，插管时最易成功的乳头形态为半球型，此时乳头内共同开口同道的距离较短，导丝能轻易通过并进入胆管中。此例患者乳头形态介于乳头型和纵口型乳头之间，故共同同道行程较长且存在左右及上下的偏移，同时乳头背部肥厚使术者难以判断其内部通道走行过程中的弯曲形态。
所谓的乳头塑形即意味着希望通过插入乳头后切开刀弧度及位置的调整拉短乳头，使乳头开口与下端胆管之间的距离缩短，减少插管时导丝所通过的路径和弯度（示意图如下图）。
此处龚主任一开始使用的切开刀由于吻部较短，刀身硬度不够，导致其对乳头的塑形效果不佳，龚主任果断换用了一把刀弓更长，质地更硬的切开刀。这次，在切开刀含入乳头开口后，龚主任利用挑弓+推镜+右旋镜身的方法，成功地拉短乳头并消灭了乳头根部的折角，最终插管成功。
此处龚主任还着重指出，拉镜使乳头型乳头塑形成半球型乳头是本次插管成功的关键，而塑形后由于乳头皱褶，其内部的通道方向也发生了变化，穿导丝时不应继续朝向原来的左上方向，否则导丝极易顶在通道内部的皱褶处甚至引起穿孔。故此时应适当放松台钳器和刀弓，调整导丝方向与通道一致后便可一蹴而就。
造影见胆管上端一枚直径1cm结石，龚主任在造影时便尝试切开刀弓挑满后将结石钩入胆管下端，这样之后进网篮取石时便可杜绝网篮张开时将位于肝管分叉处的结石顶入肝内胆管的情况。
接下来是乳头肌切开的步骤，一开始时切开刀的刀刃并未朝向理想的11点钟方向而是偏向了12点和1点之间（下图左）。龚主任通过推进镜身后，改变了切开刀和乳头之间的张力，顺利调整到了11点位进行切开（下图右）。
随后龚主任使用取石网篮进行取石，这里取石的技巧是：网篮在结石上方张开后推送镜子并右旋镜身使胆管轴线与网篮轴线平行，再边抖动边下拉网篮即可完整套住结石。
网篮套住结石后便只剩下将结石拉出乳头口这一最终步骤，这里的要领是送镜将结石拉出， 而这看似简单的一步其中的也大有学问：首先是将网篮尽量外拉靠近内镜，其次在送镜时左手手指锁住网篮根部防止其滑动，这两步的目的是消除网篮与内镜之间的相对位移，使送镜时的拉力完整传导到结石上而没有损耗。另两步是大钮向前和右旋镜身，其目的是尽量拉远内镜与乳头的距离，结合最终送镜的一把力，最终将结石取出。
这里龚主任还提醒学员：在拉出结石会有落空感，这时要立即回复大小旋钮和镜身的旋转位置，因为此时内镜头部为套住结石的网篮，若内镜继续为旋转状态极易将网篮和结石擦到十二指肠侧壁造成穿孔。
最后龚主任再次将网篮伸入胆管，张开后注射造影剂使其充满整个胆道，将网篮一半退至乳头口外，使网篮撑开乳头口后吸引，这样胆管内的造影剂快速流出，连同残余结石一同被吸出乳头口。随着造影剂流畅地吸出乳头，证明胆管内已无残余结石。
由于之前的乳头肌切开造成该处轻微渗血，龚主任最后向大家展示了使用止血夹止血时的技巧。首先是送入止血夹时，由于夹子头端和推送装置之间存在一个薄弱的连接处，故夹子出钳道时台钳器必须松弛以防损伤止血夹，直到止血夹送出钳道一定距离后，才上抬抬钳器使其靠近乳头。上夹时首先将夹子的一齿深入乳头开口中，这里务必左右抖动明确其没有钩住对侧的乳头粘膜，激发时将抬钳器放松以防成角过大导致夹子无法闭合。上夹后务必用切开刀探查明确其有无将胆管整个夹闭。最终放置鼻胆管，操作结束。
看完视频，我相信大家不得不叹服龚主任对每个细节的完美把控和对操作过程的运筹帷幄。更为重要的是，整个操作中龚主任向我们展示了几大成为优秀内镜医师所必须具备的基本素质，只有对这些基本功有着熟练的掌握，一个内镜医师才可能成长为龚主任这样的内镜大咖。
首先是对内镜操作所涉及的各个人体部位解剖结构了如指掌。本次视频中从一开始的食管进镜时通过粘膜形态判断贲门位置，到通过乳头形状了解内部胆管走行的方向，以及止血时通过乳头粘膜颜色判别管道结构。龚主任通过对解剖的深刻理解，使得每一步操作都符合该处组织学的特性，这样在方便达到精确治疗效果的同时也大大减少了盲目操作带来的风险性。如果将整个ERCP过程看做驾车驶往最终目的地的话，那熟悉解剖就相当于对整条路线和路标有一个清晰的了解，操作起来自然胸有成竹了。
其次是对各种操作器械的熟练掌握。“工欲善其事必先利其器”，内镜医师完全要依靠器械达到治疗的目的，因此知道各种器械的特点，清楚何时选用何种器材必然是成功治疗的关键。视频中龚主任在操作前便细心检查内镜的充气注水功能；进会厌部时利用内镜头部的圆弧外形旋转进入；乳头插管时发现第一根切开刀的不足之处果断更换；以及最后上夹止血时根据其机械特点调整相应的技术动作，这些细节看似无关紧要，实则是一个内镜医师功力的重要体现。合理的器械应用同样是达成“疗效最大化，创伤最小化”这一目的的关键，如果将熟悉解剖比作了解汽车行驶的线路，那对内镜及器械的掌控就好比驾驶汽车的熟练程度，其重要性自然不言而喻。
最后是整个治疗过程的合理规划，这一点在龚主任上一次胰管取石的病例中也体现的淋漓尽致。所谓“运筹帷幄之中，决胜千里之外”。视频中龚主任在每一步治疗中就想好了后一步甚至好几部的治疗步骤。例如术前他就通过患者B超中结石后声影较弱判断其为较软的胆固醇结石，可以避免胆道扩张后再取石的步骤，消除了扩张后乳头撕裂的风险；此外在胆管造影时他用切开刀将结石向下钩以方便之后的网篮取石。整个治疗过程十分流畅，细细回味又觉得每一步都非常合理。解剖和器械是路线和载具的话，对治疗过程的规划就相当于在出发前设定一条到达目的地最短最合理的路线，这也是大师级水平的真正体现。
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