近期ERCP遇到两例可见排胆汁的大乳头,预判操作简单,实际却插管困难,导丝反复进胰管,最后在山东省立三院肝胆外科张锎主任团队远程视频指导下,沿胰管导丝预切开胆胰共同通道,手术获得成功。现报道如下:
病例一:77岁老年女性,因“发热3天,伴尿黄1天”入院。上腹部CT示:肝内外胆管轻度扩张。MRCP:胆总管多发结石并胆道系统扩张。血常规正常、直接胆红素18.10umol/L,谷丙转氨酶187U/L,谷草转氨酶130U/L,谷氨酰转肽酶481U/L。
手术经过:
看到这个在排胆汁的大乳头,子敬暗暗庆幸可能不难,两位助手也开心的说今天的插管可能会很顺利。
但ERCP插管就是这么令人畏惧,以为很好插管的乳头,实际操作中切开刀带导丝老往胰管方向跑,反复多次抬起刀,向11点UP靠进乳头口,L左旋,拉起刀弓,拉点镜子等组合手法插管,均不能进入胆管,进了3次胰管。
求助于千里之外的山东省山三院胆胆外科张锎主任,正在开会的张主任收到求助电话,立即转微信视频:“乳头有点肿了,再反复插管,会加重水肿,增加难度,甚至最终连胰管也进不去了,这个乳头缠头皱壁比较大,既然反复进了胰管,可以在导丝引导下切开胆胰共同通道,再插管就会简单多了。”
“收到,谢谢!您继续开会,一会遇到困难再请您指导,再见!”,“好的,有困难再联系!”遵张主任指令切开胆胰共同通道约6mm,朝共同通道的11-12点方向插管数次仍不成功。
准备再次求助张主任,这是在共同通道的左侧壁有个针眼样的小孔在排胆汁,把刀轻轻靠进,导丝跟进,很顺,导丝上肝内胆管了,成功了。
回抽胆汁作细菌培养,造影显示胆总管扩张约14mm,结石负影约10mm。
选用直径10mm柱状气囊扩张乳头1分钟。
进取石球囊拖取出一大小约10mmX10mm块状结石及胆泥。
再次球囊造影,全程未见结石负影。
留置弯头鼻胆管至胆总管上段,手术结束。
病例二:56岁女性患者,因“右上腹痛半个月。”入院。上腹部CT及MRCP示1、考虑胆总管多发结石,继发肝内外胆管轻度扩张;2、胆囊炎伴周围腹膜炎;3、右肾结石;4、间位结肠。血常规、肾功离子等正常,肝功胆红素、谷丙、谷草、转肽酶正常,碱性磷酸酶123U/L;降钙素原0.23↑ng/ml。
胃镜示:象长鼻子乳头。
手术经过:
大乳头插管,导丝两次进入胰管方向,反复操作不能进入胆管。
请山东省立三院肝胆外科张明老师远程视频指导:在胰管导丝引导下预切开胆胰共同通道,开始时切不动,张老师嘱我松点抬举器,用切开刀的力量向下牵拉乳头,拉点刀弓,DOWN一点远离乳头,然后右手持镜靠向11点方向,在可视下预切开乳头,长约6mm。
沿切开乳头11点胆汁排出方向插管,导丝顺利进入胆内胆管。
回抽胆汁作细菌培养,造影显示胆总管扩张约11mm,结石负影直径约10mm。
在胆管导丝引导下,续继切开乳头至肠壁距离1/3,选用直径12mm柱状气囊扩张乳头1分钟。
反复拖取出一枚大小约11mmX13mm黄褐色胆石及数块黑色片状胆石。
置入取石球囊三次拖取结石并造影显示全程未见结石负影。
留置直头鼻胆管至胆总管上段,手术结束。
后记:两例进胰管后均未注射造影剂,也未放置胰管支架。病例一术后并发轻症胰腺炎,给予禁食、抑酶、抗感染、肠外营养等治疗,术后1周症状痊愈,鼻胆管造影无结石负影,拔鼻胆管后出院出院。病例二术后无腹痛等异常,术后第5天鼻胆管造影无结石负影,拔鼻胆管后出院。
反思:两例看似简单的大乳头插管,预判会顺利,结果反复进胰管,这是为什么呢?1、是否开始乳头的轴线摆得不错,在进治疗附件时位置偏了,没有摆回最佳的轴线上就急于插管?2、插管时是否应该拉点镜身,把乳头摆低一点,放在屏幕中间,往11点方向挑,靠进胆管的空间会多一点?
通过两例预切开后,发现胆管开口的位置都不一样,一例在切开胆胰共同通道左侧壁距乳头口3mm,11点位见到排胆汁后轻轻插管成功,一例在切开胆胰共同通道距乳头开口约8mm,11点位置见到排胆汁后轻轻插管成功,总体说明胆管开口在共同通道的左上方11点,但胆管开口在共同通道的浅深无法预测,我这样画图去理解乳头内的胆管开口和共同通道的长短是否正确。
三、已收集到全国大咖的观点:
山东省立三院肝胆外二区张锎主任观点:ERCP是皇冠上的明珠,时刻充满挑战,貌似简单的病例可能并不简单,让人既爱又恨,每个ERCP操作者有几个刻骨铭心的记忆,化繁为简,化整为零是指导原则;复杂的病例简单做,做好术中设计也能行云流水。
杭州市第一人民医院消化内科张筱凤主任观点:1、乳头插管要领:第一:摆正乳头,可以把乳头为中心比喻成一个十环的靶,位置摆在上8环或下8环为宜。第二:朝11点方向插管,少充气,少注气。第三:拉镜子,但不能拉过头,拉过头了,位置会变成了右边,要达到想停就停的境界。第四:不要急于切开,ERCP是个团队作战,要有协作精神,新手千万别做针刀预切开。摘自“子镜”公众号 《张筱凤主任“ERCP规范化操作”讲座学习笔记》。
河北医科大学第二医院胆道内镜外科侯森林主任观点:1、摆乳头要做到随心所欲,不管是拉,还是推镜子,最终的结果是要把乳头摆正。2、壁内段最重要,是插管的难点,正常是1.65±0.04cm,从11点向胆总管发出,从1点向胰管发出。最隆起的部位的连线基本就是胆总管在壁内段的走行和方向,要有立体空间的概念,插管就象单手在没有任何帮助下穿白大衣袖子一样,轻柔插管,让乳头自然放松,不要把乳头顶起来,顶得越紧,越不会进入胆管。3、一定要把乳头及乳头周围肠壁看清楚再插。插管时,首先位置要挑对了,把弯线改变成直线;往左最高点位置挑起,然后再旋转镜身对线。4、乳头最突起的位置连起来就是胆管方向,可以把刀从最高点往下滑,再把乳头挑起来。放松抬钳器利于选择胰管,拉紧抬钳器利于选择胆管。放松刀弓利于选择胰管,拉紧刀弓利于选择胆管。5、如果进了胰管,可以要把导丝留下来,把共同通道拉直,打开胆管胰管之间的隔膜,可以放胰管支架,减轻胰腺炎的发生率。胰腺血供丰富,出血比较厉害,所以这个预切开不要切得过大,不要超过6mm。7、三腔切开刀加导丝,90%以上能解决问题,导丝一定是滑进去的。8、胰管与壁内段是垂直的,如何避免进胰管,90度垂直是胰管,如果反复不成功,我会上提乳头,把胰管变成向上成角,把胆管变成90度插管,如果仍不成功,可考虑预切开。双导丝的方法可以解决90%以上的困难插管。9、长软的乳头插管是插管之中较难的技术,要调好镜子,会有一个角度,可以过去,一边进刀,一边用软导丝探,一点点套在刀上,然后再找轴向,要有耐心。10、11点方向的把控是以乳头出的位置为标准。最隆起位置开始,胆管纵轴开口的左上角进行插管。摘自“子镜”公众号 《侯森林教授“ERCP插管技术分享”学习笔记》。
山东省立三院肝胆外二区张明老师观点:这种长松软“象鼻子”大乳头,先把乳头的开口至根部的全貌看清楚,把刀抬起挂至乳头开口,让乳头开口“含住”切开刀刀头,不要用力顶乳头,小钮向左拧正乳头与胆轴与刀三点成一线后,轻轻UP,让切开刀在共同通道内沿胆管走行试行深插管,喊助手用导丝反复探,如不成功,注气、推镜,改长镜身下操作,对位对线不错,但操作不够灵活。再不行,改用针状刀沿乳头开口至乳头根部连线最隆起乳头嵴部划开,注意方向不能划偏了,切开时用推拉镜身的力量,尽量少用抬钳器和大旋扭,胆轴方向针刀预切开乳头嵴翻开要充分,再改用弓刀插管沿胆道投影轴向尝试插管,会成功的。摘自“子镜”公众号 《困难乳头插管致抬钳器钢丝断裂的教训》。
网友黄主任观点:摆好乳头,稳定镜身很重要,高手动作都很轻柔。这种乳头插管能进胰管基本上成功了50%,可以用双导丝或经胰管预切开。胆管开口在进入乳头口后往左上走,预判共同通道中胆管的开口位置很重要,长镜身状态刀头容易对准胆管方向。新手尽量避免使用针刀预切开。摘自“子镜”公众号 《困难乳头插管致抬钳器钢丝断裂的教训》。
李坪主任观点:十二指肠乳头插管,其实不是插进去的,而是让乳头把切开刀含进去,人为的插管,轴向是不对的。用抬钳器把切开刀的位置调整到适当的位置后,就不再动抬钳器了,而是动大小钮,让切开刀钩到乳头那里去,这就是龚彪教授说的:“钩大钮,转小钮,拉镜子”这三步曲,把前两步调好了,一般都能成功,第三步镜身要控制得非常好,才能做得漂亮。
通过报道两例看似简单的大乳头插管不成功的案例,引出了好多老师的金科玉律,期待能得到更多的老师们拍砖指导和分享大乳头插管注意细节,子敬将一一收集,分享给全国网友学习,让ERCP操作者获益,共筑健康中国梦!
子敬(广东省连州市人民医院潘新智)2019-07-19至2019-09-5日理整,感谢张锎主任、张筱凤主任、侯森林、李坪主任、张明老师、网友黄主任协助审稿。
声明:以上为子敬(广东省连州市人民医院潘新智)个人学习笔记,如有错记、漏记、记录不完整等情况,纯属于本人问题,与指导老师无关。
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