微创腰椎前路腹膜外入路的解剖学研究与临床应用

来源：天津市天津医院 

作者：徐宝山 秦可鑫 张坤生 田和顺

背景

前路腰椎手术尤其前路腰椎融合术（ALIF）是经典的手术方式，可充分显露并切除病变椎间盘，更好地恢复椎间高度、椎间孔面积和节段性前凸，具有更大的植骨面积，融合率高并有利于恢复腰椎矢状力线。

与后路手术相比，前路腹膜外入路经自然间隙，不破坏腰部肌肉和椎板、小关节等结构，不需牵拉椎管内神经，避免硬膜外粘连，而且出血少，术后不需放引流，加快了术后康复。与斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）以及腰椎侧方融合术（LLIF）相比，ALIF可直接减压，植骨和融合器面积更大，前部骨骺支撑力更强，不容易塌陷，减少融合器下沉等并发症。但与OLIF或LLIF相比，ALIF容易撕裂腹膜进入腹腔，而且需要显露和牵拉大血管，有损伤大血管导致大出血的风险，在美国ALIF手术常需普外科或血管外科医师显露。

目前微创前路腰椎手术的体位、切口设计、入路操作方法存在较大分歧。我们进行了影像学、解剖学相关的研究，并且进行了临床实践，探讨理想的微创入路显露方法。

影像学观察及测量

腹部CT观察提示L₄-L₅横断面位于耻骨联合与脐中上1/3水平处；L₅-S₁位于肚脐和耻骨联合中下1/3水平处；L₃-L₄大致位于脐平面，L₂-L₃位于脐头侧；在L₂~L₅节段腹部CT横截面上腹膜外脂肪内缘至腹壁前中线和腹直肌外缘的距离如所示。L₅-S₁水平处腹直肌深面存在腹膜外脂肪；自L_2-3至L_4-5，腹膜外脂肪内缘至腹壁前中线和腹直肌外缘的距离均逐渐变小，且左右两侧距离无明显差异（表1，图3）。

图3 不同层面的腹部CT扫描横截面示腹膜外脂肪的位置，自L_2,3(A)、L_3,4(B)、L_4,5(C)至L₅S₁,(D),腹膜外脂肪内缘至前正中线和腹直肌外缘的距离逐渐减小，弓状线远侧和L₅S₁层面腹膜外脂肪覆盖至中线

腰椎MRI T2加权横截面上观察提示腹主动脉位于下腔静脉左前侧，在L_2-3、L_3-4节段腹主动脉左缘分别距椎间盘前中线14.9±5.1mm、13.9±4.6mm，下腔静脉位于中线右侧，大血管和腰大肌之间的椎间盘裸露区距离较宽。

在L_4-5水平，腹主动脉或右髂总动脉左缘距椎间盘前中线19.7±5.9mm，下腔静脉跨过中线，静脉左缘距椎间盘前中线4.6±8.7mm，大血管和腰大肌之间的椎间盘裸露区距离较窄。

在L₅-S₁水平，椎间盘位于血管分叉之间，处于内侧的是左侧髂总静脉和右髂总动脉，其内缘分别距椎间盘前中线14.6±6.8mm、17.6±5.3mm（表2，图4）。

图4 不同层面的腰椎MRI显示椎前大血管的位置示意图

A,B 在L_2,3(A)、L_3,4(B)水平腹主动脉位于下腔静脉左前侧，下腔静脉位于前正中线右侧，大血管与腰大肌之间的椎间盘裸露区较宽

C 在L_4,5水平腹主动脉或左髂总动脉移向左侧，下腔静脉跨过前正中线，大血管和腰大肌之间的椎间盘裸露区较窄

D 在L₅S₁,水平左侧髂总静脉和右髂总动脉位于内侧，适合在血管分叉之间显露椎间盘

尸体解剖观察及测量

L₃-L₄椎间盘大约平脐水平，L₂-L₃椎间盘在脐头侧，L_4-5约在脐耻连线中上1/3水平，L₅-S₁节段约在脐耻连线中下1/3水平，在脐耻连线中部可见弓状线；L_4-5在弓状线稍头侧，L₅-S₁在弓状线尾侧。

沿腹直肌外侧缘依层次切开皮肤、皮下脂肪及筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、及腹横筋膜，暴露腹膜外间隙后，分别向内侧和外侧钝性分离腹膜；在弓状线头侧腹直肌后鞘与其深层的腹膜粘连较紧密，腹膜较薄，分离时易破裂;自腹直肌外缘向外分离，腹膜逐渐变厚，并逐渐出现腹膜外脂肪、容易分离，沿腹膜外脂肪分离至腰大肌表面，将腹膜及内容物向内侧牵开，即可显露腰大肌内侧的椎间盘。

在L₂-L₃、L₃-L₄节段腰大肌和大血管之间的椎间盘裸露区较宽，牵开椎前大血管显露椎间盘至前正中线时，腹主动脉分别需牵开14.1±4.8、14.9±5.6mm，最大值分别为22.1、29.1mm，下腔静脉在正中线右侧，节段血管无明显张力（图2）。

图2前路入路过程解剖结果示意图

A 腹膜和腹膜外脂肪示意图，在弓状线近侧：腹直肌后鞘与腹膜相对粘连较紧，可视为粘连区，自腹直肌外缘向外腹膜，逐渐出现腹膜外脂肪，容易分离；在弓状线远侧：腹直肌后鞘缺如，腹直肌后侧即为腹膜外脂肪，容易分离

B 腹前壁尸体解剖：沿腹直肌外侧纵行切开皮肤、皮下组织，向内侧掀开腹直肌及后鞘，向外侧掀开三层腹肌，在弓状线近侧腹直肌后鞘深层的腹膜较薄，易破裂，自腹直肌外缘向外，腹膜逐渐变厚并出现腹膜外脂肪

C 椎前尸体解剖：腹主动脉在下腔静脉左前侧，覆盖L₂~L₅椎间盘；在L_4,5处大血管分叉，腹主动脉或左髂总动脉和静脉移向左侧，覆盖L_4,5间盘较多；L₅S₁,椎间盘在血管分叉远侧，左侧髂总静脉位于髂总动脉后内侧，右侧髂总动脉位于静脉前内侧

在弓状线尾侧腹直肌后鞘缺如，腹直肌深层即为腹膜外脂肪，沿腹膜外脂肪向外侧分离，向内侧牵拉腹膜及内容物显露腰大肌，沿腹膜外脂肪向左侧分离，向内侧牵开腹膜及内容物显露腰大肌。

L₄-L₅节段稍切开弓状线在外侧腹壁的延展部、向头侧分离，显露腰大肌及其内侧的椎间盘，L₄-L₅椎间盘左前方被左侧髂总动脉和静脉覆盖，腰大肌和大血管之间的椎间盘裸露区较窄，腰大肌内侧有多支发自髂总静脉的髂腰静脉，牵开椎前大血管至前正中线时，动脉需牵开18.9±7.2mm，最大值32.1mm;静脉需牵开2.9±9.9mm，最大值18.1mm，节段血管无明显张力，但需轻柔牵开避免髂腰静脉撕裂。

L₅-S₁需在大血管分叉远侧显露，跨过左髂总血管后继续向右侧牵开腹膜及内容物，可扪及隆起的L₅/S₁椎间盘。左侧髂总静脉位于髂总动脉后内侧，距前正中线19.9±8.9mm，最小值9.1mm；右侧髂总动脉位于髂总静脉前内侧，距前正中线16.9±3.7mm，最小值13.2mm（图2）。

临床应用

2018年1月-2020年12月采用微创前路腹膜外入路行腰椎融合术56例，男25例，女31例，年龄29~71岁，平均46.3岁；其中3例有剖宫产史，1例有肾脏内镜手术史；病变节段包括L₂-L₄ 1例，L₂-L₃ 1例，L₃-L₄ 6例，L₄-L₅ 23例，L₅-S₁ 25例。

术前行血管造影了解血管位置关系。56例患者均顺利完成手术，手术时间70~120min，平均（90.0±25.6）min，术中出血16~71mL，平均30.0±15.7mL。术中均未发生神经损伤、血管破裂、腹膜及脏器损伤等并发症。

L₂~L₄节段采用仰卧位、两腿并拢。透视定位目标椎间隙，术者站在患者左侧（图1A），在椎间隙水平左腹直肌旁行自外上至内下斜切口，长约8cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性撑开腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，辨别腹膜外间隙，向外侧分离显露腹膜外脂肪，向内侧牵开腹膜及脏器，继续向左侧分离显露腰大肌，沿腰大肌表面显露其内缘的椎间盘，紧贴椎间盘向内侧牵开腹主动脉超过中线，用四枚骨圆针分别固定在相邻椎体的前正中和左前侧，充分显露椎间盘。

L₄-L₅和L₅-S₁节段采取仰卧位两腿分开的法式体位，稍屈髋屈膝，腘窝下垫小圆枕，臀部下垫薄枕，术者站在患者双下肢之间（图1B）。

图1 微创腰椎前路腹膜外入路示意图

A L₂~L₄节段采用仰卧位、两腿并拢，术者站在患者左侧

B L₄S₁,节段采用法式体位，仰卧双下肢稍屈髋屈膝，胭窝下垫小圆枕，臀部下垫薄枕，术者站在患者双下肢之间

C L₂L_5,节段自腹前大血管左侧显露，将大血管牵向右侧过中线，L_4,5节段需轻柔牵开髂总血管，操作避免撕裂髂腰静脉

D L₅S₁,节段自大血管分叉下操作，依次向右侧和左侧牵开大血管

透视定位目标椎间隙，行正中偏左横切口，长约8cm，切开皮肤皮下组织，在腹直肌前鞘表面分别向头尾侧分离，纵向切开左侧腹直肌前鞘，向外侧牵开左侧腹直肌，显露弓状线远侧的腹膜外脂肪。

牵开左腹壁，沿腹膜外脂肪向左侧分离至腰大肌，L₄-L₅节段酌情稍剪开弓状线外侧至侧腹壁的延展部，沿腰大肌表面牵开、显露腰大肌内缘的椎间盘，紧贴椎间盘向内侧牵开大血管过中线，同法四枚骨圆针固定在相邻椎体前正中和左前侧，注意轻柔操作以免损伤髂腰静脉。

专家简介

徐宝山

天津市天津医院脊柱外科，主任医师，微创脊柱外科主任，博士生导师。

留法归国人员，天津市突出贡献专家，国务院特贴专家，首届天津名医。

擅长椎间盘突出、椎管狭窄、脊柱侧弯、脊柱后凸畸形、颈椎病、腰椎滑脱症、椎体骨折、脊柱肿瘤的诊断和手术治疗；完成内镜手术10000多例，2014年成立京津冀地区首家微创脊柱外科，2018年首批成立老年学会OSCG全国脊柱微创技术规范化培训基地。

担任中国医师协会骨科医师分会脊柱微创专委会脊柱微创修复与重建学组组长；中国中西医结合学会骨伤科分会椎间盘退变与修复专家委员会主任委员；天津市医学会骨科学分会微创学组组长；亚太脊柱微创学会（PASMISS）委员；中国医药教育协会骨科专委会脊柱分会微创脊柱外科教育工作组副主任委员；中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会脊柱微创专家委员会副主任委员；中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会数字微创脊柱外科学组副组长；中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会微创学组副组长；中国研究型医院学会脊柱外科胸腰椎学组椎间盘修复与重建工作委员会副主任委员；SICOT中国部微创外科学会副主任委员；中华医学会骨科学分会微创外科学组委员；中国医师协会内镜医师分会委员、脊柱内镜专业委员会常务委员；中国医师协会骨科医师分会脊柱微创工作组委员、脊柱内镜专家委员会委员；中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会微创脊柱外科学组委员，《中华骨科杂志》编委等。

主持完成国家自然科学基金面上项目3项、省部级课题4项、天津市人才项目2项、卫计委攻关课题2项。发表论文166篇，其中第1作者中华骨科杂志29篇、第1/通讯作者SCI杂志32篇。发明专利9项。

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