Lisfranc损伤得名于法国医生Jacques Lisfranc de Saint-Martin (1787-1847),他在为一位士兵治疗前足坏疽截肢时,发现通过这个关节可以不用截断骨骼而快速截肢。
狭义的Lisfranc损伤仅指内侧楔骨与第二跖骨基底部的Lisfranc韧带受到损伤。
广义的Lisfranc损伤一般指所有累及跖跗关节的损伤,包括跖骰关节、跖楔关节和楔间关节,损伤形式多样,可为韧带损伤、撕脱骨折或严重的骨折及关节脱位,因此又可称为「跖跗关节复合体损伤 」或「Lisfranc复合体损伤」。
损伤机制
高达70%的Lisfranc损伤发生在高能量损伤机制后,超过40%发生在交通事故中。低能量损伤通常由突然向下的旋转力引起,常见于体育活动中,漏诊率超过20%,因为损伤主要累及韧带,没有相关的骨折。晚期出现中足持续性疼痛的患者应检查是否遗漏了Lisfranc损伤。它们可能在中足的内侧表现出骨性突起。
足背动脉于第1、2跖骨处进入足底形成足底动脉弓,脱位时会损伤该动脉,中断血供,导致前足坏死,因此复位前后均需要注意足部循环情况。
Lisfranc损伤多为高处跌下或直接外力作用于前足,跖附关节突然强屈,跖骨垂直位着地所致。由于跖跗关节背侧关节囊薄弱,强大的暴力可以撕脱而导致其损伤。严重者可使跖骨基底向背侧脱位。
患者常有损伤病史,间接损伤更为常见,男性发病率是女性的2-4倍,通常表现为中足区域的肿胀和疼痛,活动受限以及步行耐力降低。对于具有与Lisfranc损伤一致的机制的初始损伤延迟出现的患者,需保持高度怀疑。
诊断方法
体格检查时阳性体征包括足部肿胀,瘀斑,压痛,多方向活动度下降。影像学检查是必不可少的,因为中足结构复杂,轻微损伤经常漏诊。
X线拍摄应全面,包括正斜位和侧位,在条件允许情况下负重摄片最佳。
间隙征:大拇趾和第二趾间隙增宽。
应力实验:将前足外展旋前时会诱发疼痛,将中足远端向背侧推时,可感觉到跖跗关节向背侧半脱位。
琴键试验:向足底按压跖骨头,在跖附关节处感受到疼痛。
CT 检查时明确细微骨折的理想选择,识别率较平片大大提升。对于Lisfranc损伤,MRI可用于评估韧带完整性、隐匿性骨折或水肿。
治疗
足踝部位手术的目的是获得稳定无痛的跖行足,Lisfranc复合体的解剖复位十分关键,非手术治疗仅适用于没有不稳定证据的损伤,如移位<2mm或稳定的关节外损伤。
外科手术仍是Lisfranc损伤的主要治疗方法,然而在一期融合与内固定、经关节螺钉与关节外钢板、缝合纽扣的作用、移除内固定的时间等方面存在持续的争论。手术的最佳时机仍未明确,Lisfranc损伤有两个手术时间窗,即伤后6-8h和伤后7天后。
术后处理方面,如果固定稳定,术后两周可开始功能锻炼,4-6周部分负重,六周后完全负重;术后6-8周可拔去克氏针,术后3-4月可取出螺钉。
有些人主张若无症状出现,可无限期地留置螺钉于体内。
需要注意:
1 功能恢复需一年以上;
2 复位不完全会导致畸形和慢性足痛发病率增加;
3 创伤性关节炎发病率(0-58%)与关节面损伤和粉碎程度相关。
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