根除幽门螺杆菌，2024年的优选策略是？

*仅供医学专业人士阅读参考

DDW 2024，P-CAB闪亮登场

撰文：夏思源

审稿专家：王竹

幽门螺杆菌（Hp）感染是一种全球范围内高发的疾病，同时Hp也已被世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）列为胃癌的第一类致病因素。

2017年发布的《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐铋剂四联作为主要的经验性根除治疗方案^[1]。含铋剂的四联疗法根除Hp，虽然根除率提高，但由于铋剂四联的药物不良反应、患者的依从性以及抗生素耐药等问题，根除Hp仍面临挑战。因此，不断优化Hp根除方案具有重要意义。

2024年美国消化疾病周（DDW 2024）于当地时间5月18日-21日在美国华盛顿成功举办。此次大会进行了关于Hp根除治疗的相关讲座。讲座重点关注基于钾竞争性酸阻滞剂（P-CAB）的二联、三联及四联方案与铋剂四联疗法在抗Hp治疗中的作用。

根除Hp，“基于P-CAB的双联、三联疗法”你了解吗？

来自香港大学医学院的Ka-Shing Cheung教授指出，现有的铋剂四联疗法（Bismuth-containing quadruple therapy，BQT）虽已被推荐作为根除Hp的标准治疗方案。然而，BQT的高耐药率和高不良事件发生率可能会降低其依从性和疗效。相比之下，基于伏诺拉生（Vonoprazan，VPZ）的二联、三联疗法更具吸引力，因其是一种简单且具有较低耐药性的方案。VPZ是一种P-CAB，与Hp治疗方案中使用的大多数质子泵抑制剂（PPI）相比，它具有更强、更迅速和更长效的酸抑制作用。

Ka-Shing Cheung教授团队通过开展一项三臂临床随机对照实验，进一步比较以VPZ为基础的疗法和以铋剂为基础的四联疗法作为抗Hp一线治疗的疗效。

该研究纳入香港大学深圳医疗中心2022年3月至2023年8月之间初诊为Hp感染的成年患者，共计295位。将所有受试者按1:1:1的比例随机分到以下3种14天治疗方案中的一种，分别为：VPZ-双联疗法（VPZ 20mg bid；阿莫西林 1g tid）、VPZ-三联疗法（VPZ 20mg bid; 阿莫西林 1g bid；克拉霉素 500mg bid）或铋剂四联疗法（枸橼酸铋钾 220mg bid；艾司奥美拉唑 20mg bid；四环素 500mg tid；甲硝唑 500mg qid）。在治疗后4-6周通过¹³C尿素呼气试验评估不同方案根除Hp的疗效。

图1. 研究流程图

结果显示，ITT分析中VPZ-双联疗法、VPZ-三联疗法和铋剂四联疗法的根除率分别为96%、95.9%和92%（P<0.001）；PP分析中VPZ-双联疗法、VPZ-三联疗法和铋剂四联疗法的根除率分别为96.7%、96.7%和97.4%（P<0.001）。VPZ-双联疗法和VPZ-三联疗法均不劣于铋剂四联疗法。

表1.VPZ-双联疗法、VPZ-三联疗法和铋剂四联疗法Hp根除率比较

在不良反应发生率方面，VPZ-双联疗法的不良反应发生率最低，占39%，而铋剂四联疗法不良反应发生率最高，占71%。

表2.VPZ-双联疗法、VPZ-三联疗法和铋剂四联疗法不良反应发生率比较

通过该研究可知，在对克拉霉素和左氧氟沙星耐药率较高的中国南方地区，相比于VPZ-三联疗法和铋剂四联疗法，VPZ-双联疗法更适合作为根除Hp的一线治疗方案。因其Hp根除率与铋剂标准疗法相当，同时不良反应发生率更低。

根除Hp，“含替戈拉生的铋剂四联疗法”或是一种新选择

酸抑制剂在Hp根除中起着至关重要的作用。胃液pH值升高有助于改善抗生素的生物利用度，提高局部抗生素浓度，增强Hp对抗生素的敏感性。替戈拉生是一种新型P-CAB，与传统的PPI相比，替戈拉生具有起效快、30分钟内达到血药浓度峰值、且可长期控制胃液pH值等优点，因此具有更好的根除效果。

来自北京大学第三医院的宋志强和周丽雅教授分享了其团队在中国开展的一项多中心、随机、双盲、III期临床研究--比较含替戈拉生的铋剂四联疗法与含艾司奥美拉唑的常规铋剂四联疗法在Hp根除方面的有效性和安全性。

研究共纳入561位初诊为Hp感染的受试者，将其随机分到替戈拉生铋剂四联疗法（50mg bid）或艾司奥美拉唑（20mg bid）组，接受为期14天的治疗。在治疗后4周通过¹³C尿素呼气试验评估Hp根除率。

图2.研究流程图

结果显示，在全分析集（FAS）中，替戈拉生组和艾司奥美拉唑组的Hp根除率分别为93.5%（257/275）和86.4%（242/280）（差异为7%；95%CI 2.06-11.99%；P=0.0055）。含替戈拉生的铋剂四联疗法优于含艾司奥美拉唑的铋剂四联疗法。在符合方案集（PPS）分析中也观察到类似的结果，且两组之间治疗的安全性和用药依从性相似。

图3.替戈拉生组与艾司奥美拉唑组Hp根除率比较

表3. 替戈拉生组与艾司奥美拉唑组不良反应发生率比较

图4.替戈拉生组与艾司奥美拉唑组依从性比较

最终，该研究得出结论，含P-CAB的四联铋剂疗法优于含PPI的四联铋剂疗法。使用含替戈拉生（50mg bid）连续14天的四联铋剂疗法对于中国患者Hp根治是安全且有效的。

结语

在全球范围内，基于PPI的铋剂四联疗法仍是目前的主要Hp根除治疗方案。在此次DDW会议中，各专家团队对根除Hp的最佳策略、疗效、影响因素进行了深入的探讨，P-CAB在其间发挥重要作用。同时，多中心、大数据的前瞻性临床试验也为Hp的最佳治疗决策提供了坚实的临床数据支撑。但目前Hp感染及其耐药性在不同国家、地区间仍有差异，因此尚无法统一全球的治疗及相应监测措施，未来仍需更多的大数据、跨地区研究让临床医生在治疗决策上有更多的参考依据，从而让更多的患者获益。

审稿专家

王竹

• 医学博士学位，副主任医师

• 四川省医学会消化内镜专业委员会青年委员

• 四川省医学会消化病学专业委员会幽门螺旋杆菌感染与胃早癌诊治协作组委员

• 四川省抗癌协会肿瘤内镜专委会秘书

• 擅长自身免疫性胃炎，神经内分泌肿瘤，早期食管癌、胃癌及结直肠癌的内镜下诊治。曾在国内外相关知名杂志发表多篇论文，负责多项国家级及省部级科研项目。