关节穿刺,也称为关节穿刺术,可用于疾病诊断,例如澄清急性关节炎的病因,或用于疾病治疗,例如缓解疼痛、引流积液或注射药物。在创伤外科手术中,出现明显的关节积血的情况下,可以通过关节穿刺缓解。在骨科中,急性或慢性关节积液也可以通过关节穿刺得到尽快诊断和治疗。每次穿刺前,应了解关节的具体解剖状况,以尽量减少疼痛和副损伤。在本文中,将详细介绍人体大关节穿刺术,尤其是肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节,此外还有骶髂关节。图源:10.1007/s00064-022-00786-3用于关节穿刺的无菌器械。a 无菌器械,包括带有消毒剂的拭子、穿孔窗帘、注射器和导管以及绷带,此外还有一个用于收集和评估抽吸物的空碗。b 个人设备,包括用于无菌敷料的无菌手套、外科口罩、医用防护帽。图源:10.1007/s00064-022-00786-3不同规格的穿刺针。从左到右:蓝色短针(23号),黄色短针(20号),黄色长针(20号),橙色针鸵鸟套管(15号),10ml注射器。为了更好进行展示,插图中省略了消毒局麻过程,并省略了无菌覆盖物的使用。一、肩关节:患者端坐在检查台上,患臂内收,手和前臂放在下腹部、对侧前臂和手或同侧大腿上,保持肌肉放松。图源:10.1007/s00064-022-00786-3肩部穿刺相关标志;背侧(a、b)、前侧(c、d)和肩峰下(e、f))背侧穿刺入路(a、b):在端坐位的患者中,盂肱关节最容易从背侧刺入,穿刺点位于肩峰后外侧边界的下内侧的2横指(约2-3 cm),向喙突方向进行穿刺。前侧穿刺入路(c、d):在前入路中,穿刺点位于肱骨头和锁骨外侧之间的三角形外侧,向后方进行穿刺(略向上朝向肱盂关节,防止神经血管结构受损)。肩峰下穿刺入路(e、f):可以在背侧(如盂肱关节)和外侧穿刺。触诊肩峰下缘和肱骨头,穿刺点位于肩峰中心下方 2 cm(可要求患者让手臂自然放松垂吊,以尽可能延长肩肱距离)。二、肘关节:患者坐在沙发上,手臂内旋放在手台上,肘部弯曲约 90°。图源:10.1007/s00064-022-00786-3肘部穿刺相关标志标记(a),具有半透明的骨解剖结构(b)肘关节屈曲时,触诊和标记外上髁,旋前、旋后触诊和标记桡骨头,触诊标记鹰嘴尖端,在三个解剖点之间形成等边三角形。穿刺点位于三角形中间的(a、b)。将针头垂直于皮肤表面插入。肘部穿刺以 45-90°屈曲和旋前位进行(此时,肘关节间隙扩大)。三、腕关节:手和前臂放在移动手桌,手腕旋前,略屈曲,尺偏。图源:10.1007/s00064-022-00786-3手腕的穿刺相关标志,具有半透明的骨解剖结构 (a) 并在皮肤上标记 (b)在腕关节旋前位,可以触及桡骨远端以上的关节间隙。穿刺部位位于可触及的Lister结节远端,位于拇长伸肌腱和指长指伸肌腱之间(必须考虑关节面的倾斜度。关节面向下倾斜至尺骨和掌侧)。图源:10.1007/s00064-022-00786-3髋部穿刺:(a)、穿刺相关解剖结构;(b)、3 指握法的应用;(c)、穿刺部位与血管神经束的位置关系(手指触诊)由于髋关节的软组织覆盖和复杂的穿刺技术,建议对关节进行基于影像学辅助的穿刺。患者仰卧位,触诊股血管神经束(c)和腹股沟韧带。切入点位于股动脉外侧和腹股沟韧带下2 cm。为了确保穿刺方向,可以用3根手指在髂前上棘、大转子和穿刺点之间形成一个等腰三角形(a、b),并通过影像学检查穿刺针尖端的位置。五、膝关节:患者仰卧或端坐在检查台上,小腿下垂(屈曲约90°)。图源:10.1007/s00064-022-00786-3(a)用手握住髌骨,挤出髌骨上凹陷,进行上外侧穿刺。(b)屈膝关节的半透明解剖结构,以可视化穿刺套管的前外侧入路上外侧穿刺入路(a):穿刺点位于膝盖骨上侧1cm和外侧1cm处。对髌骨施加压力,挤出髌骨上凹陷,食指将髌骨侧偏(积液量大时,积液被转移到凹陷的外侧上部)。前外侧穿刺入路(b):在膝关节间隙水平穿刺,就在通常可触及的髌韧带的外侧,朝股骨髁间方向,对应于前外侧关节镜的入镜点。六、踝关节:患者坐在检查台上,腿下垂或仰卧,足部轻微的跖屈下进行穿刺。图源:10.1007/s00064-022-00786-3前内侧穿刺入路(a):穿刺点位于踝关节内侧和胫骨前肌腱之间,位于关节间隙的水平(避免损伤足背血管和腓深神经分支)。前外侧穿刺入路(b):穿刺点位于趾长伸肌和踝关节外侧的肌腱之间(注意保护腓浅神经(皮神经)的终末分支)。七、骶髂关节:患者处于略微倾斜的俯卧位(骨盆对侧半部下方的垫子),使用射线可透的检查台进行图像转换辅助穿刺。图源:10.1007/s00064-022-00786-3骶髂关节的穿刺相关标志,标记在皮肤上(a、c)和半透明的骨解剖结构(b)
由于解剖学条件以及骶髂关节与坐骨神经的密切关系,建议对关节进行基于影像学辅助的穿刺。骶髂关节上三分之一为致密的韧带组织,不易穿刺,因此选择下三分之二进行穿刺。将穿刺针垂直插入,尖端略向头侧进针(20-25°),并通过影像学检查穿刺针尖端的位置。参考文献:
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