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我国各地区、各级医院骨科诊疗水平发展不均衡，关节疾病的诊疗水平参差不齐，对OA的诊疗缺乏系统性的培训、全面深入的认识，难以对OA患者严重程度进行判断，易导致不适合治疗或诊断延误。随着阶梯治疗的理念推广，如何帮助各级医护人员明确膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）阶梯化诊疗策略，探索KOA阶梯治疗的临床路径尤为重要。
KOA 分期标准
2019年4月20日,《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》发布，该共识在2018版《骨关节炎诊疗指南》基础上更新，提出KOA的分期标准，以临床症状和体征（包括膝骨关节疼痛、活动、肿胀和畸形）、影像学检查为标准，将KOA分为初期、早期、中期和晚期：
1、初期（K－L分级Ⅰ级）
疼痛，偶发膝关节疼痛。
活动，可正常进行日常活动。
肿胀，无膝关节肿胀。
畸形，无明显畸形（ 或原有畸形）。
X 线片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘 。
2、早期（K－L分级Ⅱ级）
疼痛，经常出现膝关节疼痛。
活动， 日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响， 常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限。
肿胀，偶发肿胀；畸形，无明显畸形（ 或原有畸形）。
X 线片显示， 关节间隙轻度狭窄， 有明显的小骨赘。
3、中期（ K－L 分级Ⅲ级）
疼痛，经常出现膝关节严重疼痛。
活动，日常活动因为疼痛而受限。
肿胀，复发性膝关节肿胀。
畸形，可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形 。
X 线片显示，明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形（ 内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）。
4. 晚期（K－L 分级Ⅳ级）
疼痛，膝关节疼痛非常严重。
活动， 日常活动严重受限。
肿胀，可能经常出现膝关节肿胀。
畸形，可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形。
X 线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。
KOA 分期对应的阶梯治疗方法
KOA 阶梯治疗的 4 级治疗阶梯：
参阅《骨关节炎诊疗指南》（ 2018 年版） OA 治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次。膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018 年版）确定 KOA 的阶梯治疗分为相应的 4 级阶梯。
关于KOA 的基础治疗和药物治疗，可点击《荐读：手把手教你「骨关节炎」如何用药》了解学习。本文将着重介绍膝骨关节炎的外科治疗方法，即KOA 的修复性治疗和重建治疗。
KOA 的修复性治疗
（1） 关节镜清理术：关节镜清理主要针对伴有机械交锁或半月板撕裂等症状的患者，通过关节镜游离体清理、半月板成型等，能减轻部分早中期患者的症状。
（2） 关节软骨修复术及生物治疗：采用干细胞、软骨移植、微骨折技术、富集血小板血浆等多种组织工程及外科手段修复 KOA 病损的透明软骨，其疗效尚需进一步研究探索。
（3） 膝关节周围截骨术：适合膝关节力线不佳的单间室骨关节炎患者，包括胫骨结节截骨（ 纠正髌股关节轨迹不良）、股骨髁上截骨（ 股骨侧力线不良，多为膝外翻）、胫骨高位截骨（ 胫骨力线不良，多为膝内翻）等。
张英泽院士针对KOA的阶梯治疗方法及优良率。
下面先简单介绍张英泽院士的几种方法：
根据患者膝关节内翻角度选择手术方式：
（1）内翻角度＜5°：单纯行腓骨近端截骨术。
（2）5°＜内翻角度＜15°：胫腓骨近端微创截骨联合可吸收垫片植入术。
（3）内翻角度＞15°：胫骨近端微创截骨加四点支接骨板固定术。
1、膝关节差异性沉降及腓骨截骨手术
纽约州立大学Stony Brook University 石溪分校Yixian Qin教授生物力学研究证实：腓骨近端截骨可使下肢力线外移3-5mm。
红线显示腓骨有弯曲，对于这种情况，腓骨截骨效果明显。
2.胫腓骨近端截骨联合可吸收垫片植入术
原创提出用胫腓骨近端截骨联合可吸收垫片植入术治疗膝骨关节炎，取得了良好的疗效。自主研发了“膝关节平衡支撑可吸收垫片”，开创了可吸收材料作为KOA骨科矫形材料的先河。
3.胫骨近端截骨+四点支接骨板固定
对于终末期（K-L4期）的内侧间室型骨性关节炎，全身情况允许者，可采用保膝手术方案：胫腓骨高位截骨+四点支接骨板固定；术后可明确改善患者疼痛和功能障碍，效果不满意再行关节置换。
胫腓骨高位截骨推进骨瓣原位移植技术
KOA 的重建治疗
（1） 膝关节部分置换术：膝关节单间室骨关节炎，如果不伴有严重力线异常，且交叉韧带功能良好，可以实施单间室人工关节置换术治疗，预后良好。包括：①单髁置换术，适用于单个胫股关节骨关节炎；②髌股关节置换术，适用于髌股关节炎。
（2） 人工膝关节置换术：适用于严重的膝关节多间室骨关节炎，尤其伴有各种严重畸形时，其绝大多数远期疗效满意。可作为KOA 晚期的终极有效治疗方法。
（3） 极少数 KOA 晚期患者由于同时伴发的其它疾病而预期无法通过人工膝关节置换术得到理想疗效时，不适宜进行重建治疗，而可以选择膝关节融合术甚至截肢术。
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