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边支球囊保护技术在冠状动脉分叉病变介入治疗中的运用

讲者：聂斌

首都医科大学附属北京安贞医院

总监制：葛均波院士

导读

冠状动脉分叉病变约占冠状动脉介入治疗病变15%到20%。处理好主支同时又要尽可能保证分支的开通是分叉病变处理的要点。正如不存在一个完全一样的冠状动脉分叉病变，每一个分叉病变都有其特异的分叉角度、斑块分布、管径差异。因此在分叉病变处理中也不存在一种所谓的“万能通用”处理术式。

KIO技术和POT技术

随着多个临床试验结果的公布，当下单支架术式成为一个趋势。必要性支架术（provisional stent）是最经典的单支架术式，通过单导丝保护边支来达到保证边支开通的目的。应用必要性支架术为了最大程度避免边支尤其是开口损伤，建议对待边支“不娶不约”——不计划边支植入支架，就要避免边支预扩张、重新穿网眼（rewiring）等操作。就此提出了KIO技术（Keep it open）和近端优化技术（proximal optimal technique）。KIO技术中保护边支的导丝在整个手术过程中保持不动，以术后边支有血流就认为达标。可以看出KIO技术仅仅使用于边支细小的情况，如果是大分支和/或分支开口严重狭窄情况，此术式有很大局限性。POT技术通过主支支架内大一号、短球囊高压扩张达到改善边支通畅的目的（见图1）。

▲图1 POT技术图解

如何预防斑块和嵴移位？

但仅仅应用上述技术不能保证单支架术后分支不受损。临床研究中证实，主支支架释放后造成边支开口受损的两个常见原因是斑块移位（plaque shift）和嵴移位（carina shift）（见图2）。主支支架置入后一旦出现上述两种原因造成的边支开口严重受损，小压力对吻球囊扩张是一个有效方法。

▲图2 术前分支开口处无明显病变；主支支架释放后发生嵴移位造成分支开口明显狭窄；边支开口球囊扩张后狭窄解除。通过超声影像可以发现边支开口受损并不是主支斑块移位所致。

那么有没有一个有效的方法能达到预防斑块和嵴移位目的，尽量减少支架植入和后续补救操作可能造成的边支损害呢？回顾下经典的必要性支架术，此术式通过置入钢丝来保护边支。一根普通冠脉钢丝直径0.014英寸（约0.36毫米），可以想见如此细的钢丝对于边支的保护是一种被动的保护，它并不能有效的预防斑块和嵴移位，一旦发生边支严重受损，它更多起到一个路标作用——为rewiring提供帮助。就此有术者提出：既然钢丝不能提供有效保护，那么用球囊保护是不是更有效？因为后者有相较钢丝更大的直径（约0.8毫米）。Jasvindar等提出了JBT（jailed balloon technique）技术。

JBT和ATP技术分析及其操作要点

JBT（jailed balloon technique）技术要点就在主支支架释放时候边支预置一球囊保护，但术中球囊始终处于非扩张状态（见图3）

▲图3 JBT技术图解

JBT技术安全性和有效性在临床中得到验证。但仔细思考下，此种球囊保护技术究其本质仍然是边支的被动保护，可以理解为“加粗加强”版钢丝保护技术。通过再置入更多的器械占据更多空间来保护边支显然不现实，那么球囊扩张情况下保护边支会不会有更好的效果。就此杨清教授2014年提出主动斑块转移技术（active transfer plaque, ATP technique）概念并通过了课题申报，ATP技术是对JBT技术的有效改良。对于ATP技术，人们可能会存在种种顾虑，比如：球囊能否安全撤出；球囊撤出是否会导致支架的移位；球囊撤出会不会导致支架药物涂层的损伤；球囊保护会不会导致支架贴壁不良；球囊保护如何避免边支损伤。针对这些问题，杨清教授团队率先通过桌面实验验证了ATP技术的可行性，制定完善了手术流程，并在初期临床试验中验证了ATP技术的安全性和有效性。ATP技术操作的精髓就在于球囊扩张提供的主动保护，其操作有一定的技术要点：①6F GC操作前送球囊和支架定位时，先送支架再送球囊会更顺利；②预置球囊近端可以超出、平齐或支架内，只要能覆盖分支开口就可以；③一定要先起球囊（8～10atm），然后不撤压同等压力起支架（图4，5）。一定不要球囊和支架同时起或球囊后起，否则会失去边支主动保护的意义。这个很好理解，就好比一个胖子和瘦子挤座位，瘦子先做下，胖子再挤进来，结果最多会拥挤一点，但瘦子还有位置，反之瘦子有可能会连座位也没有；

▲图4 ATP技术要点，边支球囊先扩张

▲图5 ATP技术要点，边支球囊不撤压情况下释放主支支架

④球囊压力一定不要过大，笔者经验是8atm起球囊，然后8atm起支架。此压力既可以提供有效边支保护，又可以避免边支夹层，也可以无障碍撤出球囊；⑤球囊和支架球囊同时撤压；⑥保留主支球囊在原位，撤出边支球囊，边支钢丝可以保留或同时撤出；⑦正常压力再原位扩张支架球囊，笔者常12atm，然后据情况选择后扩（图6）；⑦边支球囊大小选择要适中，太小会失去主动保护价值。笔者常用2.0mm球囊行边支保护。

▲图6 ATP技术要点，主支球囊原位再次扩张

病例实战

右冠状动脉中段真性分叉病变（图7，图8）。

▲图7 右冠状动脉造影

▲图8 右冠状动脉造影

边支导丝保护后，主支球囊预扩张（图9）。

▲图9 主支球囊预扩张

预扩张后，边支受损无血流（图10），决定行ATP技术。

▲图10 主支预扩张后，边支血流消失

边支预置球囊，主支预置支架定位（图11）。

▲图11 主支、边支分别预置支架和球囊

边支球囊扩张下，支架释放（图12）。

▲图12 边支球囊扩张下，支架释放

撤出边支球囊和导丝，保留支架球囊（图13，图14）。

▲图13 撤出球囊和导丝

▲图14 保留支架球囊

支架球囊原位正常压力扩张（图15）。

▲图15 支架球囊原位正常压力扩张

最后结果满意，边支通畅（图16）

▲图16 最后结果，边支通畅

老伙计心得

笔者临床实际体会，ATP技术操作简单，成功率高。但需要明确一点，没有一项万能的技术，对于大分支，真性分叉或生理学重要的分支，该双支架还是要选择双支架术式。灵活运用各种手术策略才能为患者带来更大、更安全的获益。