CTO专题之精彩教学病例
大师分享篇
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分类关键词：重度钙化、旋磨、IVUS引导
本文由“135编辑器”提供技术支持1病史资料（中英文对照）
Male, 76 years old;
Chief complain: recurrent chest discomfort and shortness of breath on effort for 5 years, worsening for half a month;
PCI history: 2 stents in RCA 5 years ago;
Prior CAG in local hospital: RCA 80% ISR, LAD CTO, PCI of LAD-CTO was attempted but failed;
Risk factor: no hypertension or diabetes;
Lab: TnT 0.061ng/mL, LDL-C 1.35mmol/L, Hcy 16.1umol/L, Cr 69umol/L;
Echo: enlarged LA (3.86) and LV (6.12), thinning and hypokinesis of LV inferior septum, posterior wall, EF 33%.
男性，76岁；
主诉：反复胸前区不适伴呼吸短促5年，加重半月；
5年前于右冠内植入2枚支架，近期在当地医院复查造影示右冠支架内再狭窄85%，前降支CTO病变，尝试开通但失败；
危险因素：无高血压或糖尿病史；
实验室检查：TnT 0.061ng/mL，低密度脂蛋白 1.35mmol/L，同型半胱氨酸 16.1umol/L，血肌酐 69umol/L；
UCG：心房、心室增大，左室下壁、间隔和后壁变薄、运动减弱，EF值33%。
2临床诊断
Cononary heart disease
Ischemic cardiomyopathy
NYHA Class III
冠心病
缺血性心肌病
心功能III级
3造影结果
左冠造影显示：左冠造影显示前降支发出第一对角支后完全闭塞，从头位看为平头闭塞，蜘蛛位显示前向呈鼠尾状残端（实为外院导丝尝试开通所致）。前降支闭塞远端由对角支回旋支提供侧枝循环，但无理想逆行通道。
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右冠造影显示：右冠造影显示近段支架内80%再狭窄，后降支90%狭窄，未见明显侧枝循环供应前降支。
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术前读片与策略制定
术者读片：Characteristics of LAD-CTO：Ambiguous proximal cap，With side branch（diagonal），Calcification in CTO body，Small distal target with bifurcation，No good collaterals。（LAD-CTO病变特征：近端纤维帽不清楚，位于对角支分叉处，体部有钙化，远端血管直径较小且位于分叉处，未见良好的侧支循环）
策略制定：Antegrade（正向开通技术）。
4手术过程
说明1-1：
Right radial artery, 6F EBU 3.5；Corsair, Fielder XT，Gaia Second in subinitma（右桡动脉，6F EBU 3.5指引导管，在Corsair微导管支撑下，尝试了Fielder XT、Gaia Second导丝，但最后进入了内膜下）。
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与术者互动环节1-1
提问环节：正向CTO-PCI，您的首选导丝是什么？导丝升级技术如何制定？
大师答疑：正向CTO我的首选导丝是Fielder XT系列，大概50%的病例能够通过病变，如果失败接下来是Gaia second，如果还失败根据情况会选择Gaia third、M6或者是Conquest Pro。
提问环节：该病例近期尝试开通失败，为什么首选Fielder XT？为什么不直接使用Miracle或Progress导丝？
大师答疑：当地医院造影资料未拿到，不清楚当地整个手术过程，所以导丝选择还是按照我自己平时的习惯，先从Fielder XT开始尝试，看能否找到微通道但失败，接下来导丝升级我会选择Gaia Second。Miracle导丝因为扭控反应不如Gaia，一般我放在Gaia后面考虑。Progress也是挺有特点的导丝，因为浙江省医保未进，只是早期试用过几根，目前拿不到。
提问环节：该病例于D2前闭塞，过导丝若使用See-saw technique，是不是会更快捷？
大师答疑：See-saw或者平行导丝技术我个人体会对增加手术成功率有一定作用但不高，所以我如果前向导丝技术失败而患者同时有好的逆行侧枝血管的话可能会比较早开始逆行导丝技术。
Fielder XT into diagonal。（Fielder XT导丝进入对角支）
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与术者互动环节1-2
提问环节：当Fielder XT导丝进入D2后，为什么没行Side branch technique？如考虑，小球囊行SBT有哪些风险？
大师答疑：分支技术在闭塞段易形成夹层，若在内膜下过大球囊甚至有冠脉穿孔风险，像本例患者Fielder XT导丝从第一对角支以远就在内膜下，最后接近第二对角支才进入真腔，采用分支技术会使夹层更大，个人认为分支技术后前向导丝进入前降支远端真腔可能性不大。
提问环节：此时，使用IVUS或者双腔微导管是不是更有助于导丝进入主支血管？
大师答疑：我们作了IVUS评估，发现Fielder XT导丝从第一对角支以远就在内膜下，最后接近第二对角支才进入真腔。双腔微导管是一种选择，但因为没进医保目录，我们导管室没有。
说明1-3：
Fielder XT，Gaia 2，1，3 still in subintima（经造影确认，Fielder XT、Gaia Second/First/Third导丝均在内膜下）。
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与术者互动环节1-3
提问环节：从影像上看，似乎主支的导丝在闭塞近端就在假腔？为什么不沿着对角支内的导丝走？
大师答疑：第二根导丝我们反复尝试沿对角支导丝前进，但均未能成功到达远端真腔，所以后来试图寻找另一条偏离对角支导丝的路径看是否能成功，相当于平行导丝技术。
提问环节：为什么没有考虑使用Conquest pro，进行穿刺操作？
大师答疑：我们已经尝试了Gaia second和third，在Conquest Pro穿刺前我们想先行IVUS检查，看第一根对角支导丝位置再来决定Conquest Pro开始穿刺的位点。
提问环节：当确认D2内导丝在真腔，能不能使用小球囊进行预扩，方便主支导丝至D2开口附近？
大师答疑：Fielder XT导丝进入D2并造影证实在真腔后接下来Finecross微导管比较顺利通过病变进入对角支，交换为Runthrough导丝，第二根导丝还是能够沿着对角支导丝前行，所以没有用小球囊扩张操作。球囊扩张其实具有潜在的风险，如果导丝中间在前降支部分均在内膜下的话，会使夹层更大，后续导丝更难进入真腔。
提问环节：像这种闭塞后出口较细且位于分叉处的病变，以Miracle钝头导丝穿刺会不会比Gaia更有成功优势？
大师答疑：个人体会有广泛夹层后Miracle导丝与Gaia相比不会有很大的优势。
小知识 Parallel wire technique（平行导丝技术）：是指当导丝进入假腔后，保留该导丝于假腔中做路标，然后插入第二根导丝。 See-saw technique（跷跷板导丝技术）：是指在使用平行导丝时，同时使用两根OTW球囊或微导管，如果第二根导丝不能进入真腔，保留该导丝做路标，通过第一根微导管更换合适的导丝，反复交替进行直至通过CTO。 Side branch technique（边支技术）：当前向导丝不能通过CTO时，将另一导丝插入CTO病变附件边支血管远端，扩张CTO病变边支血管入口以挤压病变近端斑块，然后再调整第一根导丝通过CTO病变。
What we can do now？（下面该怎么办？）
蒋峻教授给出以下3种选择/考虑：
1、Antegrade puncture under IVUS guidance（在IVUS指导下，通过正向刺入）；
2、Retrograde（改为逆向）；
3、Try dual chamber microcatheter（尝试双腔微导管）。
Finally
蒋峻教授认为该患者造影上未发现较理想可用于逆行的侧枝血管，当时导管室无双腔微导管，估计导丝都走行在外院导丝操作所形成的假腔中，故选择从对角支做IVUS确认导丝位置，并在IVUS引导下以Conquest Pro重新穿刺。
说明2-1：
IVUS可见导丝在对角支均为真腔，进入前降支后均在假腔，且在导丝偏真腔侧有明显钙化斑块存在，阻挡导丝再入真腔。
与术者互动环节2-1
提问环节：从IVUS看，D2真腔似乎与主支真腔有贯通，为什么没有考虑尝试像Sion这样的超滑导丝试试？
大师答疑：我已经尝试用Fiedler XT尝试但始终未能进入前降支远端真腔，对角支回撤的IVUS记录对分叉远端前降支情况并不能明确，看到的腔隙也可能是前面导丝操作所致而非前降支真腔。
知识点： 从组织学看中膜即为平滑肌细胞组成的疏松组织，为我们平时所谓的假腔（亦即内膜下），导丝一旦进入中膜反复操作极易导致局部血肿形成并沿纵向及轴向扩展，而且导丝更易沿着中膜向前行走很难再进入较硬的内膜斑块通过闭塞段到达远端真腔，此时X线下导丝常呈“S”形，其弯曲弧度大于血管本身直径。所以提高CTO成功率非常重要的一点是要尽量保持导丝在斑块中沿着血管走行自然前进，避免进入假腔。
说明2-2：
IVUS guided Conquest Pro puncture. 本例患者因为使用了6F指引导管，故在IVUS导管引导下单用Conquest Pro导丝寻找远离对角支导丝偏向前降支斑块中心位点进行穿刺，然后退出IVUS导管，球囊在指引导管中锚定Conquest Pro导丝，再送入Corsair微导管进行操作。IVUS途中圆圈所示即为Conquest Pro导丝，其位置与对角支有一定距离且位于斑块中间，位置较为理想。
与术者互动环节2-2
提问环节：为什么之前没有选用7F GC？
大师答疑：这个病例倒是预先对病变困难程度估计不够，所以选择桡动脉入路、6F指引导管。
提问环节：如果CP扎不进去，会不会升级至CP 12或8-20？为什么？
大师答疑：可能会选择CP12
提问环节：此种情况下，CP导丝头端塑形有什么技巧吗？
大师答疑：CP导丝头端1-2mm塑第一弯，然后再塑第二弯。
说明2-3：
Conquest Pro into diagonal. Conquest Pro导丝很快穿刺进入对角支，可见其在前降支部分与对角支导丝有明显分离，造影证实其已进入对角支真腔同时前降支有血肿形成。
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与术者互动环节2-3
提问环节：考虑血肿形成的原因是什么？有什么需要特别注意的吗？
大师答疑：血肿形成还是与前向导丝反复操作有关，所以前向困难的情况下若有好的逆行侧枝应尽早开始逆行导丝技术，减少前向导丝操作，减少血肿。
提问环节：从造影来看，似乎已有前向血流至前降支远段，此时是继续CP还是换回XT等软导丝？
大师答疑：造影上看似乎有前向血流至前降支远端，但如果把Conquest Pro导丝退出换软导丝可能又会进入内膜下，导致前功尽弃。如果要交换软导丝推荐微导管通过闭塞段后进行，这样比较安全。
说明2-4：
由于Conquest Pro导丝在前降支、第二对角支分叉前即进入真腔，故能轻松从对角支回撤调整方向进入前降支主支。
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与术者互动环节2-4
提问环节：CP一旦进入主支真腔，为什么还要继续下行？会担心损伤此段血管吗？基于何种考虑？
大师答疑：Conquest Pro导丝进入主支真腔后，手上操作要比较小心，顺着血管走行前进，如遇阻力要回撤调整方向再前进，一般来说通过闭塞段后还是要继续前行一段距离，这样保证导丝有一定支撑力量，然后微导管沿着导丝通过闭塞段再把Conquest Pro导丝交换为常规导丝。
1.25mm Sprinter Legend球囊不能通过病变，接下来该如何解决？ 知识点：Tazuna，Sprinter 1.25mm balloon not cross
What's next step?
A) Try Corsair
B) Tornos
C) Guide extension
D) Balloon archoring
E) Rotational atherectomy
微导管、微球囊外径对比（中部通过外径）
Tazuna，Sprinter 1.25mm balloon，Corsair，Tornus not cross even with GuideZilla（即使加用了GuideZilla，1.25mm的Tazuna、Sprinter球囊，以及Corsair、Tornus微导管均未能通过闭塞段 ）。
与术者互动环节2-5
提问环节：此时是否可以考虑行边支锚定技术？
大师答疑：CTO导丝通过后微导管、球囊不能通过时，首先可考虑辅助指引导管加强支撑技术，如边支锚定或者5进6技术，个人体会5进6提供的支撑力会强于边支锚定技术，所以我首选guidezilla加强支撑。如果没有5进6导管可以尝试边支锚定。
提问环节：采用多导丝斑块挤压技术，是否可行？
大师答疑：如边支锚定或者5进6技术尝试后器械仍不能通过，通常多导丝斑块挤压也解决不了问题。
说明2-6：
Rotational atherectomy with 1.25mm bur（最后，采用了旋磨技术，使用了1.25mm的磨头）。
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与术者互动环节2-6
提问环节：LAD-CTO闭塞段内已经出现血肿，怎样去评估旋磨的风险？
大师答疑：旋磨是选择性去斑块，通过钻石磨头高速旋转销蚀硬斑块，从小磨头开始，即使病变处已经有明显的夹层也还是安全的。
提问环节：能简述下个人使用Rota的适应证或时机？
大师答疑：旋磨我主要用于严重钙化病变和球囊不能通过的病变。严重钙化病变也不都需要旋磨，可以先用IVUS进行精准评估，如果IVUS导管能轻松通过病变同时IVUS没有发现连续270度以上钙化，可以尝试非顺应性球囊扩张，扩张完全的话即可行支架植入；如果IVUS导管不能通过，严重钙化病变我会先直接选择旋磨而非尝试球囊扩张。
知识点： CTO病变纤维帽难以突破常见于闭塞时间较长的病变，形态多为平头闭塞，有硬的纤维甚至钙化组织阻碍了器械前进。常分为“导丝难以突破”和“器械难以突破”两种情形。可用一个简单的数学公式表达，器械通过率＝（指引导管支撑力＋器械性能）－病变阻力。因此CTO病变应常规选择强支撑指引导管，右冠可用AL0.75或AL1.0，回旋支首选AL，前降支首选EBU或XB（除非存在冠脉开口病变或起源异常）；器械性能在导丝上可以从Fielder XT系列开始逐步升级，增加硬度至Gaia系列或Conquest系列；Corsair微导管其通过能力常强于Finecross，个人体会由于其体部推送力更强甚至优于Tornus；选择性能优异的小球囊如Sprinter Legend、Tazuna、Mini trek；辅助指引导管加强支撑技术如边支锚定、子母导管常能解决部分问题。病变阻力部分通常难以受我们影响，理论上除非导丝重新穿刺绕过原有钙化病变可能减少阻力，但实际操作难度大。如上述技术使用后仍未能突破纤维帽，只能选择旋磨或激光斑块消蚀术。
说明2-7：
1.25mm磨头旋磨后IVUS导管轻松通过病变，发现仍有360度环形钙化，不过后方声影不明显提示钙化厚度尚可，也可以解释前面使用了Guidezilla加强支撑、Corsair、Tornus微导管均未能通过病变的原因所在。虽然IVUS检查发现钙化仍为360度，但考虑到钙化较薄且导管通过阻力不大故直接尝试以2.25 Quantum球囊PTCA而未进一步增大磨头。
与术者互动环节2-7
提问环节：球囊扩张后，如果出现血管撕裂，怎么应对？
大师答疑：钙化病变在钙化与非钙化斑块的交界处球囊扩张后常出现血管夹层，但并不可怕，及时植入支架覆盖夹层即可。
冠脉造影：冠脉造影诊断钙化的敏感性较低（约为48%），但特异性较高（89%），但对于严重钙化病变，特异性可达。临床可根据冠脉造影对钙化病变进行分级： Ⅰ度（轻度）钙化：心脏透视或注射造影剂前能模糊看到冠脉血管影和走形，但不能清晰的看到血管轮廓，注射造影剂后血管钙化模糊影消失。 Ⅱ度（中度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能基本看到冠脉血管影和走形，且能基本看清冠脉血管的轮廓，造影剂能完全覆盖血管阴影。 Ⅲ度（重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能清楚看到冠脉血管影和走形，冠脉血管轮廓清晰可见，造影时造影剂能部分覆盖血管阴影。 Ⅳ度（极重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前冠脉血管影、轮廓和走形完全清晰可见，是否注射造影剂与血管阴影密度变化不大。 血管内超声（IVUS）：IVUS是检测冠脉钙化的金标准，其敏感性为90%，特异性为100%。IVUS可较好的判断钙化的位置和范围，帮助制定介入治疗的策略。根据IVUS显示的钙化部位，可分为表浅钙化和深部钙化。前者常导致介入机械难以通过，给治疗带来困难。 根据IVUS显示的钙化程度，可分为轻度钙化(钙化范围＜90°)、中度钙化（钙化范围在91°～180°）和重度钙化（钙化范围＞180°）。 光学相干断层成像（OCT）：OCT可清晰显示钙化病变的边界，并能穿透钙化层，清晰显示钙化后的组织。诊断钙化病变的敏感性为96%，特异性为97%，缺点是穿透力差（1～2mm）。
说明2-8：
Quantum 2.25，3.0mm balloon；2.5*38mm，3.5*28mm EES。（使用了2.25mm 、3.0mm的Quanum球囊预扩张，后在病变处序贯植入2.5*38mm和3.5*28mm的Promus Element EES）
本文由“135编辑器”提供技术支持5术者总结
（1）Solution for ambiguous proximal cap：IVUS guided wire puncture，Retrograde penetration（对于闭塞近端纤维帽不清楚的解决方法：IVUS指导穿刺，逆向开通）；
（2）Keep wire in intima tracking（尽量使导丝保持在血管内膜中寻径）；
（3）Impenetrable cap or lesion：Wire escalation，Enhance guide support（guide extension，balloon anchoring），Corsair or tornus，Rotational atherectomy，Laser（如果纤维帽/闭塞病变不能穿透：导丝升级；增加指引导管的支撑，如边支锚定、子母导管的使用等；选用Corsair或Tornus微导管支撑；旋磨；激光斑块消蚀术）。
本
点评专家：汝磊生 教授 所在单位：白求恩国际和平医院 致CTO hobbyists： 由于编者安排的是匿名点评，不敬之处望本例术者理解！ 从CTO病变特点来说，该例患者CTO病变有严重钙化、病变长度在20mm以上、远端位于分叉部位，且第一次PCI尝试开通CTO失败（J-CTO评分在3分以上），故30分钟内开通该CTO难度大。 此次造影可以看到CTO有残端，当然这个残端极可能是上一次介入所导致的。除此以外，似乎也可以看到“前向血流”，表明在残端和远端CTO之间还可能有“微通道”存在。因此这次手术首选亲水且非常细的Fielder XT系列导丝还是有道理的，通过该导丝或许能发现“潜在微通道”的存在。不过，对于近年来新出的双核Fielder XT-A和XT-R导丝，我更倾向于选择Fielder XT-A，因为我们可以更加主动去操控导丝，寻找可能存在的“微通道”。事实上，术者也确实在第二次尝试过程中，把Fielder XT导丝顺利地送到了对角支，说明在这一分叉部位，导丝是走在真腔里的，寻找到了内膜下的通道。因此，我觉得这种亲水涂层细导丝在CTO治疗过程已经起到了很大的作用，且解决了很大一部分CTO段的问题。 不过，在闭塞的出口处，该导丝没能穿破远端纤维帽而进入前降支。其实这时候，我们可以采取平行导丝技术，但是由于该CTO具有合并严重钙化，采用缠绕型导丝很难完全沿着第一根亲水导丝继续前行的。且一旦导丝不能顺利通过，会有可能形成假腔。我个人观点是尽量沿着第一根导丝进行小的球囊扩张，采取边支技术，这样可以缩短第二根导丝到达远端出口的距离，便于导丝调控进入闭塞远端。 对于这个病例，如有双腔微导管的话，此时应该是个不错的选择。双腔微导管可以沿着边支球囊扩张后形成的间隙进入CTO段，也可以避免假腔内的血肿进一步增大。第二根导丝通过双腔微导管来操作，其穿透力能显著提高，且操控性能也相当好。 本例的术者选用血管内超声指导CTO-PCI，确实也是一种非常好的选择，IVUS既能明确闭塞远端的方向和位置，又能提供大量的病变解剖信息，临床研究数据显示IVUS能显著提高CTO的开通成功率。除了帮助寻找CTO闭塞入口外，当导丝进入闭塞段内后，IVUS主要用于：1）导丝从内膜下假腔再穿入真腔，即“内膜下再进入技术”，当然，说起来容易做起来难，因为这时必须要求术者具有极强的血管解剖结构三维重建和导丝操控能力，才能在正确部位穿过斑块走入真腔；2）导丝在假腔与真腔连接处，避免进入假腔，即“内膜内寻径技术”，我个人认为在没有逆向机会情况下，尽量不要过早使用IVUS，因为一旦使用，手术成功率可能随之下降。对于内膜内寻径技术，我个人建议尝试如新型导丝（如Gaia系列）在内膜内慢慢寻找，这样才能提高成功率。 该病例IVUS显示，第二对角支和前降支之间均在真腔且似乎有小的连接点，可以采用保持形状较好的导丝由此调入前降支。而术者在导丝进入前降支CTO进入假腔的部位，在IVUS指导下采用经典的内膜内寻径技术，使第二根导丝准确扎入内膜内的斑块中，保证了导丝全程均在真腔。应该说远期会有最好的效果。说明术者具有优秀的IVUS知识，三维的定向能力以及对导丝的高超的操控能力。另外，本例我们可以看到在血管内超声过程中血肿似有增大，而术者能在闭塞中远段的内膜内行走（即内膜内寻径），没有受血肿影响，实属不易。反之，如果血肿进一步增大影响手术，可能会导致CTO再次开通失败。因此，从以上各个方面来说，该例术者具有深厚的IVUS知识功底和实战水平。 综上所述，这是一个非常复杂的CTO病例，造影显示基本没有逆向机会，而且前期CTO-PCI失败进入血管内膜下，此次最终通过血管内超声指导完成手术，非常精彩！ 最后我想说的是，对于一名优秀的CTO术者，及时使用“先进”技术，既能缩短手术时间，又能减少曝光量，提高手术效率。“我们做CTO不仅要成功而且要快速的成功”，这也是我一直坚持的CTO-PCI理念。 本文由“135编辑器”提供技术支持 蒋峻 教授 浙江大学医学院附属第二医院 医学博士，主任医师，硕士生导师，心内科副主任，卫生部冠心病介入诊疗及心律失常介入诊疗培训导师。 曾先后赴美国南卡罗来纳州医科大学和法国波尔多大学学习心血管领域干细胞基础和临床研究、疑难心律失常导管消融治疗，2010年赴新疆维吾尔自治区和田地区人民医院挂职副院长。 擅长冠心病、高血压、心力衰竭和心律失常诊断与治疗，尤其对复杂冠脉病变介入治疗、心律失常导管消融有所心得，心血管基础研究方向为急性心肌梗死病理生理及并发症防治、干细胞移植在心血管疾病的应用，负责及参与多项国家自然科学基金，发表论文20余篇。 现任中华医学会心血管病学分会青年委员、中华医学会心电生理与起搏分会青年委员、浙江省医学会心血管病学分会委员兼秘书、浙江省心血管疾病介入诊疗质控中心秘书。
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