作者：江立生 何奔
上海交通大学医学院附属仁济医院心内科
自冠状动脉介入治疗（PCI）技术诞生以来，各种新型介入治疗器械不断涌现，推动着PCI的发展。球囊导管是PCI治疗的必备器械，从早期的固定导丝球囊，到整体交换球囊（OTW）和快速交换系统（RX），到近年来的新问世的切割球囊、双导丝球囊以及药物涂层球囊（Drug Eluting Balloon, DEB），这些日新月异的球囊产品及其应用技巧提高了PCI的成功率，与其它介入器械一道推动了PCI的发展。
球囊扩张导管一般有球囊尖端、球囊和推送杆构成。根据顺应性一般分为顺应性球囊、半顺应性球囊和非顺应性球囊；根据球囊的特点和作用，还分为切割球囊、双导丝球囊、药物球囊和灌注球囊等。目前全球有50多个球囊生产厂家，每种球囊都有自己独特的工艺和技术特点。
本文针对目前在国内上市的常用球囊在冠心病介入治疗过程中的使用技巧谈一谈自己的心得与体会。
急性冠脉综合征尤其是急性ST段抬高型心肌梗死多数由于斑块不稳定和破溃导致冠状动脉发生急性血栓闭塞。在介入治疗过程中，即使导丝能够通过冠脉闭塞段到达远端，但有时很难确定导丝到达是主支还是分支？部分患者冠脉可能存在自发夹层，也可能冠脉是在严重狭窄基础上闭塞，这些情况下导丝在通过闭塞段时穿破血管内膜在假腔内行走。此时如果选用较大的球囊预扩，可能会导致冠脉夹层形成，导致血管真腔封闭和介入治疗失败，也可能在导丝进入较小的边支情况下由于球囊扩张导致边支血管破裂。
笔者认为，在急性心梗尤其冠脉急性血栓闭塞的介入治疗过程中，最好选用直径较小、不要太长的球囊，通常情况下直径1.5-2.0mm，长度15mm比较合适。当球囊通过闭塞段后，如通过顺利，可不扩张、试探性前行一段距离，然后回撤球囊到指引导管内，行造影检查观察冠脉远段的血流是否恢复，此步骤即可确认导丝是否在主支真腔，又可产生类似缺血后适应作用；如导丝在边支，应调整到主支。接着再次送入球囊，在闭塞段起始部以低压力（6-8atm）缓慢扩张一次，如闭塞段及以远仍有严重狭窄，可考虑再次扩张。然后根据病变长度选择合适的支架扩张释放。
如果血栓闭塞发生在冠脉开口或非常近段，如送入球囊后远端冠脉显影并确认导丝在主支真腔，可直接放置支架。因为在开口处扩张球囊时，可引起血栓移位而导致相邻的正常血管闭塞和导致严重后果。如果闭塞的冠脉血管直径较大，可直接使用血栓抽吸，如果血栓抽吸后闭塞段远端血流恢复并且导丝在主支真腔，可直接放置支架，而不需要球囊预扩张。急性心梗支架放置后高压扩张会进一步将血栓或不稳定斑块压成碎片，极易引起无复流或慢血流，因此如果支架选择合适，扩张基本充分，通常不选择后扩张。
随着人口老年化加剧，伴发糖尿病和慢性肾病比率的增高，冠心病患者出现冠脉钙化病变的比例越来越多，这给介入治疗带来了巨大挑战，也是介入治疗失败和发生并发症的重要原因，更是介入医生的噩梦。因此，近年来针对钙化病变的新的器械和介入技术不断出现，给此类病变的介入治疗提供了有力工具。
尽管旋磨技术对严重钙化尤其环状钙化的介入治疗具有非常重要的作用，但该技术需要特殊设备，技术也较为复杂，目前仅在全国比较大的心脏中心常规开展，而大多数中心仍然使用传统的球囊技术预处理该类病变。笔者认为，除了少数环状内膜面钙化需要借助旋磨技术以外，多数外膜面钙化、非环状钙化可以借助特殊的球囊技术成功实施PCI。
在决定对钙化病变进行介入治疗前，应对病变血管的钙化程度进行仔细评判，必要时借助血管内超声。在对钙化病变预扩时，应选择通过性好和推送杆推送力强的球囊。
在球囊选择上，先选择直径较小的球囊，如1.5mm，如通过顺利，且扩张效果不错，再换用2.5mm较长的球囊扩张，扩张压力一般不超过14atm，最高不超过18atm，扩张过程中应缓慢加压。如果预扩张效果不佳，也可以使用双导丝球囊、耐高压的乳头球囊和切割球囊进一步改良病变。送入支架前，可先将用过的球囊通过钙化病变，如通过顺利，可进行支架植入；如支架仍不能通过，可考虑借助Guidezilla延长导管送入支架。支架应高压力扩张释放，释放后再用通过性能好的非顺应性球囊进行充分的后扩张，以确保支架充分贴壁。
在处理分叉病变时，保持分支血管的通畅非常重要，也就是我们常说的KIO原则（Keep it open）。在分支血管保护策略上有许多方法，如导丝保护，边支球囊预扩张和球囊保护技术等。如果边支血管较大，支配区域较广，分叉成角较小，预计使用导丝保护情况下，主支支架植入后边支血管闭塞的可能性大时，可以采用边支球囊保护技术。
边支球囊保护技术是一种预防性保护措施，笔者认为，使用边支预防性保护球囊时选择直径应小（1.0-1.5mm），长度稍长（如15-20mm），主支支架扩张压力不易过大(一般不超过12atm)。主支支架释放后先撤出边支球囊，然后造影或透视下观察边支血管情况，如边支完好，撤出主支支架球囊选择非顺应性球囊对支架进行后扩张。
最近，中国学者报道了一种处理分叉病变的新技术——球囊支架对吻技术（balloon-stent kissing technique，BSKT）。该技术适用于主支近段较粗、远端较细，而边支开口斑块负荷不太重的病变。操作时，主、边支送入非亲水涂层导丝，边支可不预扩，而直接送入直径较小的球囊，主支病变预扩后送入支架，接着主支支架球囊和边支球囊作对吻扩张（支架扩张压力不超过额定压力，球囊扩张压力为命名压），然后同时抽瘪球囊，造影观察主、边支情况。如边支完整，先后撤出边支和主支气囊，然后选用合适尺寸的非顺应性球囊在主支支架内后扩张（此种方法，如边支严重受累，可迅速转换为双支架术式）。
目前该技术已在阜外医院等全国多家医院应用和推广。在对分叉病变选择双支架策略时，应首先对分叉病变采用对吻球囊扩张，对吻可依次序贯扩张主支和边支，主支球囊压力稍大，然后以较低压力（10-12atm）同步对吻扩张主、边支球囊；当主、边支支架放置以后，最后需要用非顺应性球囊作同步对吻扩张，扩张压力不易过大。
慢性闭塞性病变（CTO）是冠心病介入治疗的难点，球囊在对CTO介入治疗过程中扮演多种角色。微导管使用较多，但OTW球囊在CTO介入治疗过程中也有其独到作用。如初始选择1.5mm的OTW球囊既可以提供支撑，也可以完成第一次预扩张。
在导丝通过闭塞段后，会经常碰到球囊不能通过病变的情况。此时应选择通过性好的小而短的球囊。在确认导丝在真腔情况下，如果球囊向闭塞段推进有困难，可以选择“小鸡啄米”方法边向前推进、边扩张的方式；如果球囊通过仍有困难，可采用双导丝加强支撑或使用子母管（如Guidezilla）。
对于闭塞近段存在边支的病变，还可以选用较小的球囊锚定，锚定可加强支持，暂时封闭边支开口，有助于导丝通过闭塞段。当球囊通过闭塞病变后，一般首先采用低压力由远及近缓慢打起球囊，依次扩张病变，然后更换较大直径的球囊再次由远及近缓慢扩张病变。随后向冠脉内注入硝酸甘油200μg让血管闭塞段充分扩张，最后放置适宜尺寸的支架。多数慢性闭塞病变，闭塞段非常长，往往需要多个支架，支架植入后一般需要通过性能好的非顺应性球囊后扩张，以确保支架贴壁。
随着新型器械的发展和冠脉介入治疗的提高，冠心病介入治疗变得更加简便和安全，然而介入治疗所伴随的支架内再狭窄问题是冠心病介入治疗领域的一个持续性挑战。
再狭窄病变的介入治疗有多种方式，包括单纯PTCA，PTCA+支架以及最近的药物球囊。如果再狭窄病变重，可先选择较小直径、通过性好的顺应性球囊预扩，然后用适宜尺寸的非顺应性球囊作高压扩张，扩张时球囊缓慢打起，最好持续30-60秒，球囊扩张后如果残余狭窄不明显，无夹层和支架断裂等情况，可不放置支架，仅做单纯PTCA；如果支架内再狭窄的血管直径较大（≥3mm），高压球囊扩张后仍有明显残余狭窄，或存在夹层和支架断裂等情况，应当植入与原再狭窄支架不同涂层的新支架，支架释放后应再次选用高压球囊在支架内充分后扩张，以确保支架充分贴壁。
在对再狭窄病变进行球囊成形术时，除传统的顺应性和非顺应性球囊以外，也可以使用具有特殊功能的球囊，如双导丝球囊、切割球囊和药物球囊。双导丝球囊本质上也是一种切割球囊，通过球囊边缘两根钢丝对病变进行温和切割，该型球囊通过性优于传统的刀片式切割球囊，可切开血管壁中层弹性组织和纤维化组织的连接，进行温和、可控的扩张，内膜保持完整，而传统的刀片式切割球囊可破坏血管壁中层，容易造成损伤后血肿。此外，双导丝球囊在开口、分叉、钙化等病变中也具有广泛应用。
药物球囊2009年获欧洲CE认证，并在欧盟批准临床应用。药物球囊的出现为我们解决支架再狭窄问题提供了一种新的手段。在对支架内再狭窄病变使用药物球囊前，首先用预扩球囊和高压球囊对再狭窄病变进行充分扩张，然后选择与原支架类似尺寸和合适长度的药物球囊进行持续性低压力扩张（时间60秒），使球囊内药物在短时间内快速进入血管内皮细胞中，从而抑制血管内膜增生。使用药物球囊时，如出现血管夹层或支架断裂等情况，可植入与原再狭窄支架不同涂层的新支架。
药物球囊的优势在于：（a）避免了两层甚至三层支架的重叠置入，可减少冠脉管腔丢失和对冠脉解剖的影响；（b）短时间内能将药物均匀的涂布于血管壁，可降低支架金属杆的不均匀分布而引起的内皮化延迟。（c）球囊没有多聚合物，不像药物支架样容易诱发晚期血栓形成。（d） 有可能减少口服双联抗血小板药物的应用时间，减少其带来的并发症，并降低费用。（e）对于DES 不能很好处理的病变，如小血管、解剖弯曲的血管、高度钙化的血管、分叉病变，DEB可能提供了一种似乎可行的方法（目前指南没有推荐）。
药物球囊在临床上使用以来经历了两个重要历程。
首先2010年 ESC/EACTS 心肌血运重建指南建议：应考虑使用药物球囊治疗裸支架（BMS）再狭窄 (IIa B)；2014年 ESC/EACTS心肌血运重建指南建议：应该考虑使用药物球囊治疗再狭窄(裸支架和药物支架) (I A)。随后，药物球囊陆续在美国（2014年）和中国（2016年）批准临床应用。
然而，近几年陆续发布RIBS IV和RIBS V随机化临床研究则为药物球囊的临床应用泼了冷水。这些研究结果显示，药物洗脱支架（DES）治疗后发生支架内再狭窄的患者而言，DEB的效果不如二次依维莫斯药物涂层支架（EES）置入。根据平均247天后的造影随访结果，与DEB相比，EES组 有更大的最小管腔直径，更大的净管腔获得，更低的直径狭窄百分率和再狭窄率。一年的临床事件随访显示，EES组心脏死亡、心梗和靶血管血运重建的复合终点事件的比例明显低于DEB组；靶血管血运重建的比例也明显低于DEB组。
根据RIBS IV和RIBS V的亚组分析结果，DEB在治疗药物涂层支架再狭窄（DES-ISR）上劣于裸金属支架再狭窄（BMS-ISR）。尽管有不少小规模研究显示DEB在小血管、分叉等新发病变上也具有一定优势，但仍然期待更多的随机化临床试验结果以证实其有效性和安全性。
综上所述，也鉴于目前指南仅推荐药物球囊用于支架内再狭窄，笔者认为，对于大血管（直径≥3.0mm）支架内再狭窄病变，用第二个不同药物涂层的新型药物支架可能更合适；而直径小于3.0mm小血管支架内再狭窄建议使用药物球囊；至于其他新发小血管病变、分叉病变、解剖弯曲病变因为目前证据仍不充分，指南也没有推荐，建议谨慎使用。
总之，每种球囊都有其自身的特点、优势和缺点，介入医生对日常使用的球囊的性能和使用说明应充分了解。冠脉病变多种多样，不同术者在介入手术方案上也各有不同，在球囊选择和使用技巧上也仁者见仁、智者见智，但需要遵循共同的原则：“安全、有效、经济，不得滥用！”。本文中，笔者仅对几种常见病变的球囊使用谈一下自己的心得与体会，仅供读者参考。
何奔教授
上海交通大学医学院附属仁济医院心血管内科主任，上海交通大学心血管病研究所副所长，中华心血管学会全国委员，中国心血管医师协会全国常委，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员，上海医学会理事，上海心血管病学会副主任委员，美国心脏学院专家会员（FACC），国际心血管病、国际循环杂志等多本专业学术期刊编委。主持多项国家自然科学基金，上海市科委重大及重点自然科学基金课题。迄今以第一作者或通讯作者身份在国际性SCI期刊发表学术论文30多篇，总影响因子130多分，编写大型学术专著16部。在冠心病，心绞痛，心肌梗死及高血压，心律失常，心力衰竭等领域具有丰富的诊治经验。擅长于各种高难度冠心病人的PTCA及支架手术。
江立生教授
在《Cardiovascular Research》、《Journal of Lipid Research》、《J Cardiovasc Pharmacol.》等国内外核心期刊发表论文20余篇（其中SCI收录5篇，总影响因子近20分，总引用次数超过60次）,论文成果曾多次参加国内外学术交流（如美国CRT2008、CRT2009、ATVB2009等），曾二度荣获东方心脏病学术会议优秀论文奖。此外，目前已累计承担和完成国家自然科学基金/上海市自然科学基金等课题3项。承担国家自然基金/上海市自然基金等课题数项，曾获得国家留学基金委公派访问学者项目全额奖学金，在美国国立卫生研究院访问进修一年。2012年其担任国际大麻素研究协会（ICRS）会员。擅长冠心病的介入诊治，在冠心病及其心肌梗死的介入和康复治疗方面具有比较丰富的经验。
【参考文献】
[1] Araszkiewicz A, Grygier M, Pyda M, Rajewska J, Lesiak M, Grajek S.Postconditioning attenuates early ventriculararrhythmias in patients with high-risk ST-segment elevation myocardialinfarction.JCardiol.2015 Jun;65(6):459-65.
[2] Jin Z, Li L, Wang M, Zhang S, Chen Z, Shen Z.Innovativeprovisional stenting approach to treat coronary bifurcation lesions:balloon-stent kissing technique.J Invasive Cardiol. 2013Nov;25(11):600-4.
[3] Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Cárdenas A, García del Blanco B, García-Touchard A, López-Minguéz JR, et al. A Prospective Randomized Trial of Drug-ElutingBalloons Versus Everolimus-Eluting Stents in Patients With In-Stent Restenosisof Drug-Eluting Stents: The RIBS IV Randomized Clinical Trial.J Am Coll Cardiol. 2015 Jul7;66(1):23-33.
[4] Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, García Del Blanco B, García-Touchard A, Masotti M, López-Minguez JR,et al. Comparison of the Efficacy of Everolimus-ElutingStents Versus Drug-Eluting Balloons in Patients With In-Stent Restenosis (fromthe RIBS IV and V Randomized Clinical Trials).Am J Cardiol. 2016 Feb15;117(4):546-54.
[5] Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, García Del Blanco B, García-Touchard A, López-Mínguez JR, Sabaté M, et al. Usefulnessof Drug-Eluting Balloons for Bare-Metal and Drug-Eluting In-Stent Restenosis(from the RIBS IV and V Randomized Trials).Am J Cardiol. 2017 Apr1;119(7):983-990.
[6] Giannini F, Latib A, Jabbour RJ, Costopoulos C, Chieffo A, Carlino M,et al. Comparisonof paclitaxel drug-elutingballoon and paclitaxel-eluting stent in small coronaryvessels in diabetic and nondiabetic patients - results from the BELLO (balloonelution and late loss optimization) trial.Cardiovasc Revasc Med. 2017 Jan- Feb;18(1):4-9.
[7] Kleber FX, Rittger H, Ludwig J, Schulz A, Mathey DG, Boxberger M, et al. Drugelutingballoons as stand alone procedure for coronarybifurcational lesions: results ofthe randomized multicenter PEPCAD-BIF trial.Clin Res Cardiol. 2016Jul;105(7):613-21.
联系客服
