【方歌】
四君子汤(《局方》)中和义,参术茯苓甘草比。(人参、白术、茯苓各二钱,甘草一钱,气味中和,故名君子。)益以夏陈(半夏、陈皮)名六君(子汤),祛痰补气阳虚弭。(二陈除痰,四君补气,脾弱阳虚宜之。)除却半夏名异功(散,钱氏),或加香砂胃寒使。(加木香、砂仁行气温中,名香砂六君汤。)
【组成】
人参(去芦)〔大补元气,复脉固脱,补脾益肺,生津止渴,安神益智〕
白术〔健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎〕
茯苓(去皮)〔渗湿利水,健脾和胃,宁心安神〕
甘草(炙)〔补脾和胃,益气复脉,调和药性〕
各等分。
【用法】
上为细末。每服二钱 ,水一盏,煎至七分,通口服,不拘时候;入盐少许,白汤点亦得 (现代用法:水煎服)。
【功用】
益气健脾。
【主治】
脾胃气虚证。面色萎白,语声低微,气短乏力,食少便溏,舌淡苔白,脉虚弱。
【病机】
本方主治之虚乃脾胃气虚,运化乏力。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃气虚,受纳与健运乏力,则饮食减少;湿浊内生,故大便溏薄;脾主肌肉,脾胃气虚,四肢肌肉无所禀受,故四肢乏力;气血生化不足,血不足不荣于面,而见面色萎白;脾为肺之母,脾胃一虚,肺气先绝,故见气短,语声低微;舌淡苔白,脉虚弱,皆为气虚之象。治宜补益脾胃之气,以复其运化受纳之功。
【加减】
若呕吐者,加半夏以降逆止呕;胸膈痞满者,加枳壳、陈皮以行气宽胸;心悸失眠者,加酸枣仁以宁心安神;兼畏寒肢冷、脘腹疼痛者,加干姜、附子以温中祛寒。
【方解】
本方证由脾胃气虚,运化乏力所致。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃气虚,运化失常,则饮食减少,大便溏薄;脾虚化源不足,脏腑组织器官失养,则面色萎白,语声低微;脾主肌肉,脾胃四肢肌肉无所禀受,故四肢乏力;舌淡苔白,脉虚弱皆为气虚之象。治宜补益脾胃之气,以复其运化受纳之功。方中人参大补元气,健脾养胃,为君药。脾喜燥恶湿,脾虚不运,则易生湿,故用甘苦温的白术,健脾燥湿以助运化,为臣药。茯苓渗湿健脾,为佐药。炙甘草补气和中,调和诸药,为使药。四药配伍,共奏益气健脾之功。
【运用】
1. 辨证要点:本方为治疗脾胃气虚证的常用方,亦是补气的基础方,后世众多补脾益气方剂多从此方衍化而来。临床应用以面白,食少,气短,四肢乏力,舌淡苔白,脉虚弱为辨证要点。
2. 现代运用:本方适用于慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等属脾气虚者。
【附方】
1. 异功散《小儿药证直诀》人参切,去顶 茯苓去皮 白术 陈皮锉 甘草各等分 (各6g) 上为细末,每服二钱 (6g),水一盏,加生姜五片,大枣二个,同煎至七分,食前温服,量多少与之。功用:益气健脾,行气化滞。主治:脾胃气虚兼气滞证。饮食减少,大便溏薄,胸脘痞闷不舒,或呕吐泄泻等。现多用于小儿消化不良属脾虚气滞者。
2. 六君子汤《医学正传》即四君子汤加陈皮一钱 (3g) 半夏一钱五分 (4.5g) 上为细末,作一服,加大枣二枚,生姜三片,新汲水煎服。功用:益气健脾,燥湿化痰。主治:脾胃气虚兼痰湿证。食少便溏,胸脘痞闷,呕逆等。
3. 香砂六君子汤《古今名医方论》人参一钱 (3g) 白术二钱 (6g) 甘草七分 (2g) 陈皮八分 (2.5g) 半夏一钱 (3g) 砂仁八分 (2.5g) 木香七分 (2g) 上加生姜二钱 (6g),水煎服。功用:益气化痰,行气温中。主治:脾胃气虚,痰阻气滞证。呕吐痞闷,不思饮食,脘腹胀痛,消瘦倦怠,或气虚肿满。
4. 保元汤《博爱心鉴》黄芪三钱 (9g) 人参一钱 (3g) 炙甘草一钱 (3g) 肉桂五分 (1.5g) (原书无用量,今据《景岳全书》补) 上加生姜一片,水煎,不拘时服。功用:益气温阳。主治:虚损劳怯,元气不足证。倦怠乏力,少气畏寒,以及小儿痘疮,阳虚顶陷,不能发起灌浆者。
【验案】
1、胃脘痛(西医称为胃癌)
柳某,男,76岁。1984年5月15日初诊。诉中上腹胀痛半年余。去年中秋之后,自觉胃纳不馨,中上腹隐隐作痛,自服胃药未缓解,赴外院检查,作胃钡剂造影及胃镜检查,诊断为“胃癌”,建议手术治疗。患者考虑到年已古稀,不愿再尝开刀之苦,转而求治于国医大师裘沛然。来诊时患者形体消瘦,面色黯滞,精神委顿,胸闷胀满,中上腹时有隐痛,嗳气频作,口渴喜饮,腹部胀满,胃纳不佳,大便量少较软。舌苔薄腻,舌质略暗,脉弦细。诊断:(脾虚失运,湿浊内停,又兼本元亏损型)胃脘痛(西医称为胃癌)。治则:健脾化湿,佐以补益。方药:生黄芪30g,延胡索15g,潞党参15g,生薏仁30g,生白术15g,牡蛎(先煎)30g,白茯苓9g,木茴香(各)9g,炙甘草9g,枸杞子12g,白花蛇舌草10g,大生地20g,缩砂仁(后下)3g,半枝莲24g。7剂。
服上药7剂后,自觉胃脘隐痛明显改善,嗳气亦少,胃纳有增,精神亦振,患者自感中药能解决他的病痛,愿意继续服用中药,裘沛然嘱其续服上药3月。3月后复诊,面色暗滞已褪,脸有光泽,精神颇佳,言语响亮,中上腹隐痛消除已近2月,胃纳颇佳,自言病已痊愈。裘沛然认为临床症状虽已缓解,但胃癌恶病不能轻视,当以提高自身免疫为佳,建议在上药的基础上加巴戟天、淡苁蓉、大麦冬,此方可长期服用,但无须天天服,可1周服2剂,或每周用1剂,患者遵照医嘱,坚持服药10年,健康安度晚年。
按:现代医学对于癌症的治疗不外乎手术、化疗或放射治疗。中医对癌症,特别是晚期的癌症临床表现,在治疗上历来主张扶正为主,佐以达邪。裘沛然遵循这一原则,重在扶正,以四君子为主方,健脾益气,重用黄芪以增强补气之功,现代药理研究也证实,黄芪除强壮及抗老延寿作用外,在恶性肿瘤的治疗中,有提高巨噬细胞吞噬率及T淋巴细胞转化率的作用。方中选用生地、枸杞以补益肾阴,加牡蛎软坚散结化痰。至于半枝莲、白花蛇舌草,既可清热解毒、化湿散瘀,又有抗肿瘤作用。在此病例中有两个要点,一为裘沛然辨证精当,方药配伍合拍;二为患者有坚定的信心,因此能坚持服药达10年之久,故病情长期稳定。(上海中医药大学裘沛然名医工作室供稿)
2、脂肪肝
某男,45岁,2001年12月9日就诊。形体肥胖,右胁胀满不适,两胁窜痛,纳差,口苦口干,有时恶心,无呕吐,大便干结,3日一行。舌质暗淡,苔黄腻,脉弦滑。平素嗜烟酒。B超检查提示:脂肪肝。辨证:胁痛(肝郁脾虚,肝胆湿热)。立法:疏肝健脾,清肝利胆。方药:党参、生白芍、枳实、柴胡、酒大黄各10g,生白术、丹参、茵陈各30g,茯苓、虎杖各20g,生甘草3g,延胡索15g。14剂后诸症减轻,随症加减28剂后,复查B超肝脏恢复正常[刘汶,李干构.应用四君子汤的经验撷菁.中医药临床杂志,2005,17(2):108~109]。
【按语】脂肪肝或酒精性肝硬化属中医“胁痛、痞满”等范畴,症见腹胀、纳差、胸胁窜痛、急躁易怒、厌油腻,证属肝郁脾虚,用四君子汤合四逆散加减。两胁胀痛、肝郁气滞较重者,加郁金、枳壳、延胡索、川楝子获效。
3、肠道易激综合征
某男,29岁,2003年11月15日诊。腹泻反复发作2年,就诊时症见大便稀溏,日3~4次,无便脓血,伴里急后重,腹胀腹痛,便前发作,便后缓解。舌淡苔黄腻,脉弦滑。辨证:泄泻(脾气虚弱)。立法:健脾益气,燥湿止泻。方药:党参、茯苓、诃子肉、生黄芪、丹参各20g,苍术、白术、陈皮、半夏曲、厚朴、延胡索、鸡内金各10g,赤芍、白芍各15g,焦三仙30g,生甘草5g。7剂后大便较前成形,每日2次。随症加减21剂,症状缓解[刘汶,李干构.应用四君子汤的经验撷菁.中医药临床杂志,2005,17(2):108~109]。
【按语】该病属中医“便秘、泄泻”范畴,病机也为本虚标实。其本是由于脾胃虚弱,其标或由于湿热内停,或由于寒邪客脾所致,治疗也用四君子汤加减。便秘型肠易激综合征用生白术;实热证加大黄、芒硝、炒决明子;阴虚肠燥证加火麻仁、郁李仁、何首乌、肉苁蓉;泄泻型肠易激综合征用炒白术,并加诃子肉、石榴皮。
4、阳痿
某男,27岁。患者新婚之夜即见阳事不举,未能性交,夫妻不和,曾在某市医院诊治,服过桂附、鹿茸等壮阳之品与雄性激素等药未见好转,精神疲惫,面色无华,四肢乏力,伴头晕腰酸,口淡,夜寐差,大便溏薄,小便频数。舌质淡,苔白,脉软。证属心脾肾皆虚,以脾虚为主。遂用四君子汤加味,处方:红参10g(另炖冲),炒白术、胡芦巴各10g,茯苓、炒扁豆、杜仲各15g,远志、炙甘草各6g,干姜5g,水煎服,日1剂。
二诊:服1周症稍见效,续服1月,诸症皆减,性欲增强,阳事欣然,性生活正常,守上方进退,续服以巩固。[刘信江,等.四君子汤加减在男科临床的应用.福建中医药,1994,(3):39]。
【按语】张景岳曰:华思虑焦劳忧郁太过者多致阳痿,忧思太过抑损心脾气血亏而阳道斯不振矣。”前医认为阳痿之疾伴有头晕、腰酸、小便频数,一味认为是肾阳虚衰,而采用温补肾阳之品,病情未见好转。患者系设计师,平素多费脑力,损伤心脾累及肾阳,以致心脾肾皆虚,以脾虚为本,故用四君子汤为主方,加益心温肾之品而收功。
5、早泄
某男,28岁,干部。新婚之夜,一触即泄,心情紧张,时常腹胀便溏,食少,乏力。舌淡润,苔白厚,脉细虚。证属脾虚早泄。方用四君子汤加味,处方:党参30g,白术15g,茯苓、枣仁各10g,炙甘草5g,陈皮9g,五味子6g,龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、菟丝子各24g,芡实18g,水煎服。于性交前2小时服用第1煎,性交后服用第2煎,连服10剂后,性生活恢复正常。[刘信江,等.四君子汤加减在男科临床的应用.福建中医药,1994,(3):39]
【按语】早泄一证,不外虚实之分,临床以虚证为多见,补虚为治疗早泄之大法。患者由于结婚操劳,劳力过多,脾气损伤,以致脾气虚弱,脾虚不能统摄,精关不固,故早泄。舌淡,苔白润,食少,乏力,大便时溏均为脾虚之征。以四君子汤为主方,加宁心固肾益精之品而告捷。
6、复发性口腔溃疡
某男,44岁,2003年4月7日诊。口腔溃疡反复发作10年,加重1周。1周来舌面、口唇黏膜多处溃疡,疼痛难忍,疮面红肿,覆盖白膜,伴胃胀满不适,纳差,大便质可,日1次,但有排便不尽感。舌暗淡,苔黄腻,脉弦滑。辨证:脾虚气滞,湿热内停。立法:健脾理气,清化湿热。方药:北沙参、茯苓、丹参各20g,赤芍、白芍、延胡索各15g,生白术、桂枝、知母、黄柏、陈皮、半夏曲、厚朴各10g,炒莱菔子、虎杖各30g,生甘草5g。7剂后,口腔溃疡明显好转,大便通畅,胃胀消失,舌暗淡,苔白腻,脉弦滑。上方去北沙参,加党参20g,7剂后口腔溃疡消失[刘汶,李干构.应用四君子汤的经验撷菁:中医药临床杂志,2005,17(2):108~109]。
【按语】复发性口腔溃疡中医称“口疮”,证属脾胃虚弱、胃阴不足型。治疗予四君子汤与玉女煎合用。兼头晕眼花、气血两虚者,加当归、川芎、白芍、熟地;兼失眠多梦、心脾两虚者,加当归、酸枣仁、夜交藤、五味子。
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