补中益气汤是东垣代表名方,其主治脾虚气陷证与气虚发热证,是很常用的补益剂之一。朱丹溪曾用其加减治疗虚人外感,疗效显著;更有历代医家对补中益气汤中升麻、柴胡二味舍取不一,争议较大。本文作者以病症特征为基,结合自身的临床经历,细细分辨了补中益气汤中升麻、柴胡二味在内伤诸证中的运用,从而得出自己的看法。此种以实践检验古籍古方,求得真知、证明观点的验证方式,希望各位医家予以借鉴。
论补中益气汤的化裁运用
补中益气汤由黄芪、人参、炙甘草、当归身、白术、陈皮、柴胡、升麻组成。 东垣立方,原为脾胃始得之证,集中表现在肺。见气高而喘,身热而烦,皮肤不任风寒而生寒热等症,形似外感而实非外感。 朱丹溪尝用补中益气汤加表药一二味以治虚人外感,认为“脾胃一虚,肺气先绝。”病机主要反映为脾胃虚弱,营气不升,谷气下流,下焦阴火反上乘阳位;脾胃受损,阴火上干,助心火之上灼,犯脾土而刑金。肺气先伤,卫外不固,所以症似外感。 东垣制补中益气汤,是以甘温“补其中而升其阳”益肺气而固腠理。 由此可见,补中益气汤不仅是治劳倦内伤的代表方,而且虚人外感亦可用。方意重在“甘温除热”,“甘寒泻火”则很难体现。但“加减法”中常用麦冬、生地黄等味,这对我很有启发。 自东垣以后,历来医家于补中益气汤的评论毁誉参半,意见集中在对升麻、柴胡二味的取舍上。我认为,劳倦内伤之证,表现有“脉浮大虚缓,皮肤不任风寒而生寒热”的特征。因为脾胃中元气下陷,阴火才能上升。“火与元气不两立”,主要问题是元气不足,不同于丹溪所谓“肾阴虚亏,相火妄动”,脉来细数,骨蒸盗汗之证。从而悟出补中益气汤中升麻、柴胡二味在内伤诸证运用中,可以化裁尽变,调停去取。兹例举数则足以说明。 一、护卫益气汤(即补中益气汤之升麻、柴胡易桂枝、芍药) 用于脾胃虚弱,不能顾护营卫。“脾为营之本,胃为卫之源”,胃弱脾虚,失于纳运,水谷之资,难以化生精微。营气虚而生寒热,卫气疏而见自汗,补中益气汤去升麻、柴胡,配桂枝、白芍以和畅营卫,调达表里,故名护卫益气汤。 【病例1】杨某某,男,50岁。 夏月感寒,发热,自汗出,恶风寒,头痛骨酸,咳嗽胸满,少气倦怠,食少便溏,暑月身着厚棉犹觉畏冷,不敢洞开窗户已一月余。察舌淡,苔薄白腻,脉象虚缓,面容萎悴。显然脾肺气虚,卫阳不足之象。法宜甘温益气,甘辛强卫,护卫益气汤加熟附子、淡生姜、大红枣,连服达二十剂而康复。 二、生津益气汤(即补中益气汤之升麻、柴胡易麦冬、五味子) 用于元气不足,阴火灼肺,少气心烦,口渴咽干,小便短赤。多由饮食、劳倦所伤,致使脾胃受损,阴火上攻,干心灼肺,耗损元气与津液。气阴被伤,肺失治节,因而小便短赤。对此,应以益元气为主,辅以降阴火,补土生金,增益化源。肺气清肃,阴火下潜,诸症乃除,故名生津益气汤。 【病例2】高某某,男,2岁。 小儿巩膜发青,唇焦,齿龈及上腭起黄泡,口流涎唾,潮热咳嗽,喉中痰鸣,胃纳差,烦躁不安,大便燥结,小便短涩,两个月来,面黄肌瘦。诊视指纹沉滞不显。此因脾胃久伤,阴火伤害元气,脾肺两虚,酿成疳热。法当扶益脾气,滋养胃阴。脾元复则阴火降,胃阴滋则肺气清。 生津益气汤去五味子,加金石斛、北沙参、川贝母、鲜枇杷叶,服四剂,热退眠安。但口流涎唾不止,取“甘酸化阴”法,复入五味子清热摄津,调治半月而肥健。 三、扶阳益气汤(即补中益气汤之升麻、柴胡易炮姜、附子) 用于脾阳不足,恶寒身倦,少气懒言,肢冷便泻等症。多由中焦元气虚冷,连及脾肾阳衰。水谷精气失于输布,卫阳不足,难以抗御外邪,则背寒肢冷;中虚谷气下流,则腹胀飧泻。法当补脾建中为主,兼顾肾阳,故于补中益气汤中去升麻柴胡之僭越,易附子干姜之温里,名为扶阳益气汤。 【病例3】彭某某,男,18岁。 泄泻月余,日夜无度,短气浮肿,行动颤抖,面容暗滞,舌干苔白,脉沉弦濡,表现阴乘阳位。缘由肾阳不足以温养脾气,肾水反足以侵凌脾土。法应温肾扶脾,用扶阳益气汤加茯苓、肉蔻、砂仁、官桂、五味子等味,服十剂,泻渐止,诸症平。 本例为脾阳虚,“火不生土”。然而,久泻、脾胃气虚,必导致“土不生金”。肺气虚弱,则出现短气浮肿。故此案脾肾同治,肺胃兼顾,乃温阳益气之变法。 四、安神益气汤(即补中益气汤之升麻、柴胡易枣仁、茯神) 用于心脾俱虚,怔忡失眠,头晕目眩,食欲不兴之证。病人多因饮食、劳倦或情志所伤。情志不遂,肝气郁结,易于横脾土而累子(心)气,以至心脾更虚,气血失调,营卫失济。故制安神益气汤调理脾胃,安养心神。 【病例4】梅某某,男,28岁。 素嗜酒,有失眠病史。一日,忽感胸膈痞胀,气上冲咽喉,顿时吐血不止,面色苍白,精神困乏。诊察舌苔淡黄,脉弦大而数。“阳络伤则血上溢”,阳明胃络出血,来自饮酒过度,湿热久蕴,最伤胃络,一旦暴发,挟冲脉之气载血上行。“冲为血海,丽于阳明”而荫于肝,血热妄行无制,涌吐如潮而不可遏。急当清胃平肝,降冲止血。疏方:生地炭、侧柏炭、白茅根、生赤芍、牡丹皮、枳椇子、雪藕节、山栀炭、清童便,一日两剂,连服二日而血止。因出血过多,心脾失养见脉浮芤,自汗失眠,口干心悸尤甚,改用补益心脾,滋复营血之法。安神益气汤加炙远志、广木香、龙眼肉、淮小麦等,服后,元气渐复,汗止神安。 除上述化裁运用外,还有补中益气汤以升麻、柴胡易黄柏知母之降火益气汤,以治阴火上乘,心中颊热,面如火燎;易黄连吴茱萸之清肝益气汤,以治脾虚肝郁,胸膈痞满,噫气吞酸;易丹参郁金之宣郁益气汤,以治心气不足,胸中压闷,虚烦太息;易茯苓半夏之导饮益气汤,以治痰饮胸满,惊悸喘嗽,短气倚息;易金铃子延胡索之定痛益气汤,以治胃弱气滞,心腹疼痛;易桔梗枳壳之开膈益气汤,以治肺胃不降,胸膈满闭;易旋复代赭之平逆益气汤,以治胃气悖逆,咽喉梗塞,呃气呕恶,上气奔豚;易槐花地榆之止血益气汤,以治肠风下血,痔瘘出血。如此等等,不胜枚举,皆足以阐明东垣学术之广博深邃。这些加减方法,必须在脾胃久虚的病变中,正确掌握,灵活变通。
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