远端胆管恶性狭窄胆管引流：EUS还是ERCP引流？

作者：洪军波  陈幼祥  吕农华   南昌大学第一附属医院消化内科

【据《Am J Gastroenterol》2018年报道】题：恶性胆管狭窄胆管引流：EUS vs ERCP—一项多中心随机对照研究（作者Woo Hyun Paik等）

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）经十二指肠乳头支架置入为缓解远端胆管恶性狭窄的首选治疗方式，但存在术后胰腺炎、胆管炎等并发症以及因支架功能异常需要反复内镜干预缺点。而且，ERCP并不适合恶性肿瘤所致十二指肠梗阻的患者。超声内镜（EUS）引导胆管支架置入是ERCP失败后的替代方式，最新的meta分析显示EUS引导的胆管引流（EUS-BD）在具备超声内镜技术的机构用于替代ERCP缓解胆道梗阻是切实可行的。

相对于ERCP，EUS-BD具备如下优势：

1. 避免损伤十二指肠乳头所致胰腺炎的发生。

2. 克服内镜无法接近十二指肠乳头的缺点。

3. 并不需要通过狭窄段置入支架。

来自韩国及美国共7家医院的研究者通过一项前瞻性、多中心、随机对照研究来比较EUS-BD 和ERCP作为初治方案缓解远端胆管恶性梗阻的效果及安全性。

研究共纳入2015年5月至2017年1月无法手术切除的远端胆管恶性狭窄患者，按照1:1的比例行EUS-BD或ERCP（患者接受盲法），随访至2017年1月。

纳入标准：

1. 无法手术切除的远端胆管恶性梗阻（远端据肝门部>2 cm）；

2. 年龄>18岁；

3. KI指数>30%；

4. 无其他严重合并症。

排除标准：肝门部胆管恶性梗阻；无法纠正的凝血功能；对造影剂过敏；拒绝参加此项研究。主要研究结果为技术成功率（通过EUS或ERCP成功置入支架，并有造影剂及胆汁通过支架）；次要研究结果为临床成功率（1周内胆红素降低至术前水平的1/2或4周内降低至术前水平的1/4），不良事件及再次干预发生率，以及生活质量。

结果显示，125位患者完成试验，EUS-BD及ERCP 分别为64例及61例，两组间基线资料类似，平均随访时间为155天（100~234天）。33位患者十二指肠侵犯，EUS-BD及ERCP分别为18例及15例。EUS-BD及ERCP的技术成功率分别为93.8%（60/64例）及90.2%（55/61例），临床成功率分别为90.0% （54/60例）及94.5%（52/55例），两组间成功率相当。EUS-BD治疗患者的中位操作时间及中位住院时间显著低于ERCP，5（3~12）min vs. 11（7~18）min，P<0.001以及4（3~5）天 vs. 5（4~6）天，P=0.03。EUS-BD早期不良事件发生率显著低于ERCP，6.3% vs. 19.7%，P=0.03，特别是术后胰腺炎，0 vs. 14.8%，P=0.001。两组患者均无严重操作相关不良事件发生，包括死亡。同时，EUS-BD晚期不良事件发生率亦显著低于ERCP， 4.7% vs. 19.4% ，P=0.01。

对于33例十二指肠受侵犯患者的亚组分析显示，两组的临床结果类似，EUS-BD的技术成功率高于ERCP，但无显著差异，94.4% vs. 66.7%，P=0.07。对于EUS-BD组，经十二指肠胆管穿刺（CDS）及经胃胆管穿刺（HGS）的技术成功率分别为90.6%（29/32例）及96.9% （31/32例），两组间临床成功率、不良事件发生率、再干预率、支架通畅期及总体存活率均相当。相比ERCP，EUS-BD具有更高的6个月后支架通畅率（85.1% vs. 48.9%，P=0.001）、更长的支架通畅时间（208 天 vs. 165 天）及更低的再干预率（15.6% vs. 42.6%，P=0.001）。两组间存活率无显著差异。亚组分析显示支架通畅率在CDS组与HGS组间以及十二指肠侵犯与否均无差异。另外，EUS-BD术后12周生活质量改善显著高于ERCP。

根据以上结果，研究者认为，EUS-BD和ERCP对于缓解无法手术切除的远端胆管恶性狭窄的技术成功率及临床成功率均相当。而且，相比较ERCP，EUS-BD具备无胰腺炎风险、更长时间支架通畅期、低再干预率、更多生活质量改善的优点。

原文链接：Woo Hyun Paik, Tae Hoon Lee, Do Hyun Park, et al. EUS-Guided Biliary Drainage Versus ERCP for the Primary Palliation of Malignant Biliary Obstruction: A Multicenter Randomized Clinical Trial. The American Journal of Gastroenterology, 2018, 113,  987–997.