---以下内容来自脊柱肿瘤病例讨论集萃 病例16
病例16
（56岁 下肢无力 L1占位性病变）
男性，56岁。左下肢无力2个月，加重伴双下肢麻木1个月。2个月前轻微外伤后出现局部疼痛伴左下肢乏力。1个月来症状进行性加重，无法独立行走，伴双下肢疼痛、排尿困难。VAS评分4分。影像学检查显示L1压缩骨折、骨质破坏(图16-1)
（图16-1）
入院查体：左下肢股四头肌、腘绳肌及小腿三头肌肌力IV级，双侧拇背伸肌肌力II级， 左侧膝腱反射及跟腱反射减弱，病理征阴性。
患者入院后突然出现腰部及下肢剧烈疼痛（常规止痛治疗无效，VAS评分9分）；对症治疗后，下肢神经功能无改善。住院后肺部CT、腹部及盆腔超声未见明显异常。
01
第一阶段讨论重点
1.根据目前的临床、影像学资料，如何考虑初步诊断？
2.还需要进一步检查吗？
3.如何治疗？
第一阶段讨论精要
1、初步诊断：L1病理骨折、椎管内外肿物、FrankelD2。多发椎体肿瘤？
2、影像学（张立华）：患者亚急性病程，症状迅速加重。影像学显示椎管内外肿物、虫蚀样或筛孔样骨质破坏，本例较具有特征性改变是骨破坏不明显呈筛孔样，而椎旁软组织肿块较明显。MRI显示多个椎体信号改变，是椎体骨质疏松及不均勾脂肪化所致，脂肪抑制序列很重要。内脏初步检查未见明显病变。两种可能性：①多发转移瘤；②淋巴造血系统肿瘤
3、治疗原则：多发转移瘤与血源性肿瘤的治疗原则相仿，内科治疗为主，外科治疗为辅。外科治疗的目标是预防或治疗瘫痪与病理骨折。此患者的骨质强度尚可，主要问题是严重的神经损害、迅速加重。选择急诊后路减压，清除椎管内肿瘤。
一般患者神经损害进展缓慢，应进一步检查，主要包括三个方面：①全身影像学检查 (如PET-CT、全身骨扫描〉，了解全身转移情况、寻找原发灶；②病灶部位活检，明确病理诊断；③血液学检查，除外骨髓瘤与淋巴瘤。
02
第一阶段诊疗过程
急诊行后路T12~L1椎板切除、椎管探查减压、T12~L2椎弓根内固定术。术中见肿物为灰白色鱼肉状，出血不多；术中冰冻病理提示小细胞恶性肿瘤。
术后患者疼痛明显缓解，下肢肌力较前恢复。病理回报为B淋巴母细胞淋巴瘤（图16-2）。
（图16-2）
结合全身检查未见远处淋巴结及骨受累，诊断L1原发B淋巴母细胞淋巴瘤，AnnArbor I期，IPI 1分，危险分层为低/中危。术后患者为就诊方便，于外院行放化疗（具体不详）
随访情况：患者术后3个月复查，疼痛完全缓解，VAS评分0分，行走正常，神经功能完全正常，Frankel E级。X线及CT示内固定位置良好。放化疗联合治疗后淋巴瘤病情完全缓解。末次随访为术后28个月，无明显不适（图16-3）。
（图16-3）
血液科（刘彦）：①此例影像学是典型的脊柱淋巴瘤表现：大多骨质破坏相对较少，但骨周边的软组织肿块明显，呈包绕或浸润性生长，可侵入椎管内，所以神经系统的症状可能更多是压迫，而不是病理性骨折引起。②由于放化疗即可使肿瘤缩小，大多患者不需要手术，一般预后良好。但如果肿瘤已侵入椎管内，则极易出现神经中枢转移，因大部分化疗药物很难穿过血—脑脊液屏障，药物对中枢淋巴瘤几乎没有作用。所以尽早根据临床分期进行化疗或放疗，并进行预防性腰椎穿刺鞘内注射治疗，对患者的长期生存至关重要。③这例患者的病理类型为高度恶性淋巴瘤，肿瘤增殖快，可能是患者神经症状急剧加重的原因。④由于肿瘤播散的可能性大，所以尽早进行PET-CT检查，对于发现其他部位的病变有积极意义，可以为制订治疗方案提供依据。
03
总结
1、淋巴瘤的影像学特点是：骨质破坏相对较少，但骨周边的软组织肿块明显。
2、患者的术前诊断不全面，没有确诊；术后才确诊为淋巴瘤。如没有急诊手术指征，应进行全面检查。
3、此类肿瘤主要以血液科治疗为主，辅以放疗。手术治疗仅适用于少数患者。
4、患者有急诊手术指征一严重的神经损害（肌力＜3级或2周内迅速加重）。如神经损害主要由肿瘤压迫所致，且不伴骨性压迫或节段不稳，也可考虑行急诊放疗缓解神经症状。
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《北医三院脊柱肿瘤病例讨论集萃》
北京大学医学出版社
主编：刘忠军、刘晓光、姜亮
脊柱肿瘤诊断困难、治疗棘手。除少数良性肿瘤外，多数病例需要多学科协同诊治。在北医三院骨科已经形成了这样的诊治团队——脊柱肿瘤的疑难病例都要经过多学科专家会诊、讨论，决定诊治方案，目标是使用尽可能简单、安全的方法，处理肿瘤。
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