【病例分享】遇到左室室壁瘤，做出诊断的同时更要注意鉴别哦！

⊙作者 / 重庆市第九人民医院 

⊙单位 / 向君彦

 

病例分享

患者女性， 95 岁，因纳差 3 月，乏力 2 天入院，无发热，胸闷胸痛等症状。

入院检查

血压 171/69mmHg ， B 型钠尿肽(BNP):1318.20 pg/ml ，肌酸激酶: 253 U/L 、 α 羟基丁酸脱氢酶:209 U/L、同型半胱氨酸:39.30 μmol/L 。

心电图提示 ST-T 改变， III 、 avf 导联 ST 段向上抬高。

超声可见

左房前后径：38mm ， EF：53% ， FS：28% ， SV：74ml 。左室短轴切面，可见后间隔基底段、左室下壁基底段心肌变薄，运动及增厚率减低，局限性向外膨出呈瘤样改变，瘤体范围约 58x57mm ，瘤颈宽约 56mm ，瘤体内部可见范围约 51x20mm 的等回声团块。CDFI：瘤体内血流速度缓慢。

超声提示

左室下壁真性室壁瘤伴附壁血栓形成。

图 1 左室短轴切面，可见后间隔基底段、左室下壁基底段局限性向外膨出呈瘤样改变（星号表示），其内可见等回声血栓（三角形符号）

图 2 心尖非标准切面可见室壁瘤（星号表示）

视频 1 左室短轴切面可见室壁瘤

病例讨论

病理生理学基础

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化，导致管腔狭窄，血流受阻，心肌呈缺血性改变。

心肌梗死是冠状动脉管腔重度狭窄至闭塞，供血中断，导致冠状动脉供血区持续缺血产生大范围的心肌坏死。坏死心肌没有活性，因此心脏出现室壁运动异常。

而室壁瘤大多发生在较大面积的心肌梗死后 3 个月内形成，坏死心肌组织被纤维疤痕组织代替，在心腔压力作用下，局部扩张，逐渐向外膨出所致。

室壁瘤内血流缓慢瘀滞，容易形成血栓。室壁瘤是心肌梗死后常见的并发症，最常发生在左室心尖部，其他部位也可发生，但发生率较低。

超声诊断与鉴别诊断

左室真性室壁瘤超声特点：

1、 室壁局限性向外膨出，收缩期明显；

2、 膨出部分室壁变薄，呈矛盾运动；

3、 瘤壁与正常心肌组织之间有正常心肌向坏死心肌转化的交界区；

4、 瘤颈较宽；

5、 可合并有瘤内血栓形成。

图 3 常见的左室心尖部真性室壁瘤（星号表示）

左室假性室壁瘤

左室假性室壁瘤通常是由于急性心肌梗死导致心脏游离壁破裂所致，也可能因外伤、手术、感染等引起。

假性室壁瘤通常在心肌梗死后 5 天内出现，血液经心脏游离壁破口处进入心包腔，由破口附近的壁层心包包裹形成瘤腔，腔内也可有血栓形成。

左室假性室壁瘤与左室真性室壁瘤的鉴别点：

1、 真性室壁瘤的瘤颈宽，假性室壁瘤的瘤颈窄，这是最重要的鉴别点；

2、 可以通过频谱多普勒和 CDFI 观察假性室壁瘤往返于左心室和瘤体之间的双向血流信号；

3、 假性室壁瘤心肌中断，瘤壁是一层纤维心包组织，真性室壁瘤有完整的室壁结构，观察心室壁的连续性很重要。

左心室憩室

左心室憩室是一种先天性的心脏畸形，常见于儿童，其发病是由于局部心肌数量减少，在左室压力下，局部薄弱心肌向外膨出而形成憩室，最常发生于左室心尖部，其内也可伴有血栓形成。

超声特点

局部左心室壁变薄，心室腔局限性向外膨出形成瘤体，瘤体颈部较窄，瘤壁心肌连续，具有完整的心内膜、肌层、心外膜回声，以及正常的收缩舒张运动。

左室憩室与真假性室壁瘤的鉴别时，患者年龄、有无胸痛病史以及心电图等情况是很重要的鉴别点。

超声表现鉴别点

真性室壁瘤瘤颈较宽，有矛盾运动；假性室壁瘤心肌连续性中断，瘤颈与左心室之间可见双向血流信号。

经验总结

本例患者是一例较大的左室下壁室壁瘤，但患者没有胸痛的病史，在标准的左室长轴切面和心尖四腔心切面，并没有显示出室壁瘤，而在左室短轴切面，和不规则的心尖切面可以显示，因此，我们在工作中，一定要多切面扫查，以防漏诊。

另外，我们需仔细观察瘤腔内血栓的情况，并用 CDFI 观察心室壁是否有异常过隔血流。

临床治疗

室壁瘤的外科治疗主要是切除室壁瘤后进行左心室重建，使有功能的心肌再血管化。

参考文献：

[1] 杨娅.超声掌中宝：心血管系[M].北京：北京科学技术出版社,2009:59.

[2] 周永昌,郭万学.超声医学[M].4版.北京科学技术出版社,2002,18(4):638.