左心房内的蓝色血流信号，一定是二尖瓣反流吗？

⊙作者 / 李志勇

⊙单位 / 景德镇市第二人民医院

前言

对于心超医师而言，二尖瓣反流再熟悉不过了，诊断起来也相对简单。

通常情况下，二尖瓣反流彩色多普勒超声表现为左心房内蓝色血流信号。但是，两者之间不可划等号，请看下面病例。

病例回顾

患者，女性， 80 岁，因摔伤后右髋部肿痛，活动受限 3 天入院。既往有高血压、冠心病及糖尿病病史，规律服药。

CT 提示右股骨粗隆间骨折，术前完善超声心动图检查。

超声心动图检查

1.  左心房扩大，前后径约 37mm ，余心脏各腔室大小正常。

2.  各瓣膜形态、结构、运动未见明显异常。

3.  左室壁运动未见明显异常，左室射血分数：58% 。

4.  二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣均见轻度反流血流信号。左心房内另见一束蓝色血流信号，呈连续性频谱，频谱测值：PFV：1.70m/s，PG：11.58mmHg（图 1 、 2 及视频 1 ）。

5.  多切面扫查冠状动脉，左冠状动脉主干、前降支、回旋支未见明显扩张，右冠状动脉扩张，内径约 6.0mm （图 3 、视频 2 ）。

超声诊断为右冠状动脉左房瘘。

后经查阅患者历史病例，患者于 2019 年行冠状动脉造影术，诊断为冠状动脉瘘。

图 1 彩色多普勒超声示左心房内蓝色血流信号

图 2 脉冲多普勒超声示分流呈连续性

图 3 剑突下变异切面示右冠状动脉扩张

视频 1 非标准心尖四腔心切面显示左心房内蓝色血流信号

视频 2 剑突下变异切面示右冠状动脉

讨论

由于彩色多普勒超声心动图的广泛运用，二尖瓣反流的定性诊断变得相对简单，其诊断的依据为在收缩期发现起自二尖瓣口左心室一侧，并进入左心房的异常血流。

多数情况下，二尖瓣反流超声表现为左心房内蓝色血流信号。

由此可知，我们诊断二尖瓣反流需要满足三个条件：

左心房内异常血流、收缩期、起自二尖瓣口（图 4 、5 ）。

图 4 彩色多普勒超声示二尖瓣反流

图 5 脉冲多普勒超声示二尖瓣反流时相

本例中，异常血流信号虽然也位于左心房内，但血流束未起自二尖瓣口，且脉冲多普勒超声显示呈连续性分流，显然这不是二尖瓣反流。

此时，我们需要考虑另外一个疾病：

冠状动脉左房瘘。

这时，我们需要多切面探查冠状动脉，了解是否存在冠状动脉扩张。这有助于我们对冠状动脉瘘进行分型。

冠状动脉瘘是指左、右冠状动脉的主支或分支与心腔、大血管或其他血管之间存在异常交通。

大多数冠状动脉瘘为先天性畸形，为胚胎期间心肌中血管窦状间隙发育障碍所致。胚胎期，心腔与发育中的冠状动脉和冠状静脉通过窦状间隙相通。

正常情况下，窦状间隙将逐渐被压缩呈细小的管道，形成冠脉循环的组成部分。如发育障碍，窦状间隙持续存在，则形成冠状动脉瘘。

此外，亦有少部分冠状动脉瘘为医源性，如右室流出道拓宽术、主动脉瓣置换术等心脏手术。

冠状动脉瘘的分型

根据冠状动脉瘘发生的部位可分为：右冠状动脉瘘、左冠状动脉瘘。

根据冠状动脉瘘引流的位置可分为：冠状动脉瘘引流入右心系统，包括右心室、右心房、肺动脉、冠状静脉窦、上腔静脉，其中以右心室较为多见；冠状动脉瘘引流入左心系统，多数为左心室。

冠状动脉瘘的血流动力学改变

冠状动脉瘘的血流动力学改变主要取决于瘘口的大小、引流的部位，以及是否合并其他心血管畸形。

瘘口越大，引流部位的压力越低，则分流量越多。除瘘入左心室分流发生在舒张期外，其他类型的冠状动脉瘘均呈连续性分流。

这是因为，只有左心室在收缩期时压力才高于主动脉，而右心室、心房及静脉内压力均较低。

冠状动脉瘘的经胸超声心动图表现

1.  受累冠状动脉近端多存在扩张，一般在 6mm 以上。正常冠状动脉主干内径多小于 5mm 。

2.  冠状动脉瘘血管走行复杂多变，二维超声不易显示，部分病例可以显示迂曲增宽的冠状动脉直至引流部位。

3. 彩色多普勒超声可以显示瘘管、瘘口处血流信号。除瘘入左心室呈舒张期分流外，其他类型的冠状动脉瘘均呈连续性分流，脉冲多普勒超声有助于鉴别。

典型病例

1、 冠状动脉肺动脉瘘

图 6 彩色多普勒超声示瘘口处花色血流信号（箭头示）

图 7 脉冲多普勒超声示连续性分流

2、 冠状动脉右室瘘

图 8 大动脉短轴切面示左冠状动脉扩张

图 9 非标准右室流入道切面示瘘口处花色血流信号

图 10 非标准右室流入道切面示瘘口

图 11 脉冲多普勒超声示连续性分流

本例也提示我们，对于异常血流，我们需要注意其起源、方向、分布、时相、速度、压差以及心脏其他情况，综合分析。

参考文献：

[1] 王新房，谢明星.超声心动图学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2009：653-660.