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彤心飞传是“心在线”与天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授、郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞教授合作推出的一档深度资讯新专栏。将由刘彤教授从JACC、Circulation、EHJ、NEJM、JAMA、Lancet等国际权威杂志提供的海量信息中，每周精选出一篇最贴合国内临床现状、最能满足国内心脏科医生需求、最有指导意义、极富争议性等热点话题，由谷云飞教授整理文献资料，传达出最准确的关键点，再由刘彤教授给出精彩点评。在这里，你还可以听到谷云飞教授和刘彤教授的声音，绝对堪称美妙的享受哦。
院外心脏骤停（OHCA）导致北美地区每年近35万人死亡[1,2]。近年来发表的一些OHCA流行病学资料显示，非除颤性心律失常，即心脏停搏和无脉性电活动（PEA）占很大比例，且普遍认为这种类型的OHCA很难生还[3-5]。
在OHCA患者心肺复苏过程中，≤25%的非除颤性心律失常可转变为可除颤心律失常，如室颤或无脉性室速（VT/VF），这类患者使用抗心律失常药物（AAD）具有重要的临床和公共卫生学意义，可能会挽救部分患者的生命[6,7]。尽管AAD在VT/VF治疗过程中使用较为普遍，但对于非除颤性心脏骤停转变而成的可除颤的VT/VF，AAD的治疗价值尚不清楚。即使药物治疗有效，但延迟使用可能也无法改变长时间心室停搏或PEA后出现VF/VT的临床结果。
此外，AAD对心肌传导和不应期的影响可能会导致再次出现缓慢性心律失常或PEA，或其他不良反应。但AAD可以抑制顽固性VF / VT，有助于恢复和稳定循环，从而改善患者预后。因此，对于由非除颤心脏骤停转变为可除颤心律失常，其最佳治疗方法尚未完全明确。
新近发表在《循环》杂志（Circulation）的一项基于ALPS研究的后续分析试图解决以上疑问。ALPS研究是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，旨在评估胺碘酮和利多卡因对于电除颤无效VT/VF的作用。
研究中部分患者复苏初始为VT/VF，另一部分患者复苏初始为非除颤性心脏骤停（心室停搏或PEA），随后复苏过程中转变为可除颤性心律失常（VT/VF）。该分析试图研究这些从心室停搏或PEA转变为VT/VF的患者，应用胺碘酮、利多卡因的临床效果。主要终点为患者存活出院，次要终点为患者出院时的神经功能状态和药物相关不良反应。
29986例复苏初始为心室停搏或PEA患者中，1864例在复苏过程中转为顽固性VT/VF。其中389例接受胺碘酮，358例接受利多卡因，316例给予安慰剂。具体研究流程见图1 。在上述1063例接受随机药物治疗的患者中，初始为PEA者400例（38%）、心室停搏者587例（55%），其余76例（7%）心律失常原因不明。70%为男性，44.7%患者是有目击者的OHCA，14.7%发生在公共场所，46.1%患者接受了旁观者CPR。
图1. 研究入选流程图。
三组患者出院时存活率分别为安慰剂组1.9%，利多卡因组3.1%，胺碘酮组4.1%，尽管各组间差别在1.5~2倍之间，但未见明显统计学差异（P=0.24）。在多个归因校正分析中，胺碘酮组与安慰剂组绝对差异为2.3%（95%CI -0.3~4.8%，P=0.08），利多卡因与安慰剂组绝对差异为1.2%（95%CI -1.1~3.6%，P=0.30）。胺碘酮与利多卡因组也未存在差异。
值得注意的是，根据复苏初始不同类型的心律失常（心室停搏或PEA）再次进行统计分析，AAD治疗和临床预后均无明显相关性。无论OHCA复苏初始节律为可除颤心律失常（VT/VF）或是由非除颤心律失常转为可除颤心律失常的患者，药物干预与临床预后无明显相关性。简言之，无论初始OHCA的节律为心室停搏、PEA或VF/VT，应用AAD对临床预后均未见具有统计学意义的影响。尽管如此，使用两种AAD均有提高患者生存率的趋势（见图2）。
图2. AAD对于OHCA患者生存率的影响。
此外，治疗组之间药物相关不良事件（包括血栓性静脉炎、过敏性反应、临床抽搐发作，以及治疗前24小时内需要临时心脏起搏治疗）也无统计学差异。
该研究结论提示，对于复苏过程中由心室骤停和PEA转为VF/VT的患者，虽然与安慰剂相比，胺碘酮与利多卡因对生存率的影响未达到统计学差异，但有提高生存率的趋势，且不增加药物不良事件的发生。
院外心脏骤停患者心肺复苏时，首次记录到心室停搏和无脉性电活动的患者，往往与心脏骤停发生至急救人员到位时间较长有关，这类患者预后较差。本项研究入选了这部分能够通过复苏转变为VF/VT的患者，这些患者的存活率仅为3.3%，其中约半数患者出院时有较好的功能恢复。
此外，有研究显示，由心室停搏转变为VF/VT患者的预后比由PEA转变为VF/VT患者的预后更好，对这些患者进行持续不间断的CPR可能更为重要。最后，从呼救到首次除颤的间隔时间也决定患者的临床预后。
这篇发表在circulation的文章是ALPS研究的后续分析，结果显示，以胺碘酮和利多卡因为代表的AAD并未显著改善这类患者的临床预后，虽然统计学上未得到显著差异，但由于存活事件发生率低，样本量相对较小，AAD可能有一定获益，且无其他相关不良反应。
本研究的局限性：1）是一项RCT的事后分析，其研究结果需要以谨慎态度进行分析；2）这些患者存活比例相对较小，本研究的样本量可能不足，如果抗心律失常药物可将患者绝对预后改善提高2%，至少需要入选3000例以上的患者，这在临床上的入选难度是很大的；因此该研究得到阴性结果的主要原因可能是研究效力不足。
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，副教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。
参考文献（滑动查看）
1. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. Heart disease and stroke statistics-2017 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2017;135:e146–e603.
2. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, et al. Global incidences of out-ofhospital cardiac arrest and survival rates: systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation. 2010;81:1479–1487.
3. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, et al. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fbrillation, 1980-2000. JAMA. 2002;288:3008–3013.
4. Keller SP, Halperin HR. Cardiac arrest: the changing incidence of ventricular fbrillation. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2015;17:29.
5. Herlitz J, Svensson L, Engdahl J, et al. Characteristics and outcome in out-of-hospital cardiac arrest when patients are found in a nonshockable rhythm. Resuscitation. 2008;76:31–36.
6. Hallstrom A, Herlitz J, Kajino K, et al. Treatment of asystoleand PEA. Resuscitation. 2009;80:975–976.
7. Rajan S, Folke F, Hansen SM, et al. Incidence and survival outcome according to heart rhythm duringresuscitation attempt in out-of-hospital cardiac arrest patients with presumed cardiac etiology. Resuscitation. 2017;114:157–163.
8.Kudenchuk PJ,?Leroux BG,?Daya M, et al. Antiarrhythmic Drugs for Nonshockable-Turned-Shockable Out-of-Hospital Cardiac Arrest: The ALPS Study (Amiodarone, Lidocaine, or Placebo). Circulation. 2017; 136:2119-2131.
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